Review Article/บทฟื้นฟูวิชาการ: การบาดเจ็บจากระเบิด (BLAST INJURY)

Introduction

ในปัจจุบันอาวุธที่ใช้ในการก่อการร้ายได้พัฒนาไป มากทั้ง อาวุธชีวภาพ,เคมี  และนิวเคลียร์ แต่ผู้ก่อการร้ายโดยมาก ทั้งทั่วโลกและในไทยก็ยังใช้ระเบิดเป็นอาวุธในการก่อร้าย การระเบิดนั้นก่อให้เกิดการบาดเจ็บที่หลากหลาย บางครั้งส่งผลให้มีผู้บาดเจ็บปริมาณมาก เกิดเป็นอุบัติภัยหมู่ (Mass casualty) แพทย์จึงควรเรียนรู้การบาดเจ็บที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย การเตรียมการ การปฏิบัติตนเมื่อเกิดเหตุขึ้น

Classification of blast injury

การบาดเจ็บจากการระเบิด แบ่งได้เป็น 4ประเภท1 ดังตารางที่ 1

Primary Blast injury

เป็นการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงอัดอากาศ มีลักษณะเป็นคลื่นที่มีความดันสูงอย่างรุนแรงและความดันต่ำเกิดขึ้นในทันที ส่งผลให้เกิดการอัดอากาศและการกระชากกลับอย่างรุนแรงสลับกัน2(ดังภาพที่1) เกิดผลกระทบต่อทั้งสิ่งมีชีวิตและไม่มีชีวิต โดยแปรผันตรงกับระยะห่างจากจุดกำเนิดระเบิด นอกจากนี้อวัยวะที่มีความแตกต่างของความหนาแน่น อันได้แก่อวัยวะที่มีอากาศหรือน้ำอยู่ภายใน ถือเป็นอวัยวะที่จะมีการบาดเจ็บได้ง่ายเป็นอันดับต้น ๆ อันได้แก่ แก้วหู ปอด ลำไส้ ตา เส้นเลือด ฯลฯ แต่หากเกิดการบาดเจ็บไกล้กับจุดระเบิดมาก ๆ ก็อาจทำให้เกิดการฉีกขาดออกจากกันของอวัยวะได้(body disruption)
แก้วหูเป็นอวัยวะที่ทนต่อความดันอากาศมากไม่ได้ มักจะเกิดการบาดเจ็บจากแรงระเบิดได้บ่อย การเพิ่มความดันเพียง
5 psi (pounds per square inch) จากความดันปกติก็ทำให้แก้วหูทะลุได้3 (14.7 psi = 760 mmHg = 1 atm) ผู้ป่วยจะมีอาการ หูดับ หูอื้อ เวียนศีรษะ ยืนยันได้ด้วยการตรวจ Otoscopy4  การที่มีแก้วหูทะลุจะช่วยบ่งชี้ได้ว่าผู้ป่วยมีการบาดเจ็บอย่างมีนัยสำคัญ จากแรงระเบิด(primary blast injury)  มีโอกาสการเกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่น ๆ โดยเฉพาะปอด และลำไส้5,6

ปอดเป็นอวัยวะที่ได้รับผลกระทบจาก แรงระเบิดเป็นอันดับสอง เกิดจากในช่องปอดมีถุงลมและ หลอดเลือดอยู่ชิดกันทำให้เกิด pulmonary edema, pneunothorax, hemothorax, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema, systemic acute air embolism (เกิดจากการขาดออกจากกันของเนื้อปอด)4 นอกจากนี้มีข้อมูลยืนยันว่าการใส่เสื้อเกราะเหล็กเพื่อป้องกันกระสุน ไม่ได้ป้องกันการบาดเจ็บจากแรงระเบิด แต่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บที่รุนแรงขึ้นเนื่องจากคลื่นระเบิดสะท้อนไปมาใน ชุดเกราะ7
ลำไส้เป็นอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บรองลงมา โดยลำไส้ใหญ่จะบาดเจ็บได้บ่อยกว่าลำไส้เล็ก ส่วนตับ ไตและม้ามนั้นเกิดการบาดเจ็บได้น้อย ถ้าจะบาดเจ็บมักจะเกิดจากต่อแรงระเบิดที่รุนแรงมาก ๆ การขาดของเส้นเลือด(mesenteric artery)สามารถเกิดได้เช่นกัน แต่อาการของโรคมักจะแสดงในวันหลัง ๆ ทำให้เกิดการวินิจฉัยล่าช้า(delayed diagnosis) เป็นเหตุให้ลำไส้เน่าและทะลุในภายหลัง
การบาดเจ็บที่ตาเช่น การแตกของลูกตา (rupture of eye globe) , serous retinitis, and hyphema พบได้แต่พบไม่บ่อย ส่วนมากมักเกิดจากการมีชิ้นส่วนสะเก็ดระเบิดกระเด็นเข้าตา ซึ่งบางครั้งการตรวจตาปกติอาจไม่พบความผิดปกติ ควรสงสัยในรายที่มีการมองเห็นลดลง ควรตรวจ slit lamp  การบาดเจ็บของสมอง เช่น cerebral concussion เกิดได้แต่โดยปกติมักเกิดจากการมีวัตถุตกกระทบมากกว่า

Secondary Blast Injury

ในระเบิดมักจะบรรจุเศษเหล็กหรือวัสดุที่มีความคม(shrapnel) เพื่อก่อให้เกิดบาดแผลทะลุ(penetrating wound) และวัสดุที่กระเด็นจากแรงระเบิด

Tertiary Blast Injury

สถานก่อสร้างที่ถล่มทับผู้บาดเจ็บเป็นต้นเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่งอัน เนื่องมาจากการระเบิด โดยเกิดจาก Crush และการติด (entrapment) มากกว่าการมีวัตถุขนาดใหญ่ถล่มลงมาทับ crush syndrome และ compartment syndrome4 ทั้งสองภาวะจึงสิ่งที่แพทย์ต้องให้ความสำคัญและต้องสงสัยเสมอในผู้ป่วยที่มี ประวัติติดอยู่ในซากตึก

Quaternary Blast Injury

เป็นการบาดเจ็บอื่น ๆ ที่ไม่ใช่สามอย่างข้างต้น ได้แก่ แผลไหม้ การสูดสำลัก การขาดอากาศ รวมไปถึงโรคที่เป็นขึ้นมาใหม่ เช่น COPD exacerbation ,Acute Coronary syndrome ฯลฯ

Prehospital care

เมื่อเกิดเหตุการณ์ระเบิดขึ้น ทีมผู้รักษาฉุกเฉิน (Emergency Medical Service ; EMS) หน้าที่สำคัญของทีม คือ ต้องค้นหาและระบุตัวผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหนัก ให้การพยาบาลเบื้องต้น และรีบส่งตัวผู้ป่วยเพื่อไปรับการรักษาให้เร็วที่สุด  บางครั้งผู้ช่วยเหลืออาจมีความลังเลที่จะให้การรักษาในที่เกิดเหตุ แต่ด้วยทรัพยากรที่มีจำกัด (limited resource) รวมทั้งหลักการของ Prehospital care ที่กล่าวว่าผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บนั้น การส่งผู้ป่วยไปให้เร็วที่สุดโดยไม่เสียเวลาไปกับการรักษา ณ จุดเกิดเหตุ (Scoop, Stabilization and Run) จะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตได้มากขึ้น  ดังนั้นทีมจะต้องตระหนักเสมอว่ามีภาระหลักในการค้นหา ให้การรักษาเบื้องต้น และส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่เหมาะสมโดยไม่เสียเวลาทำหัตการที่ใช้เวลาและ กำลังคนมาก  Stein จึงได้ให้หลักการในการดูแลผู้ป่วยในจุดเกิดเหตุ(basic field medical care guideline)8 ดังนี้
1.ผู้บาดเจ็บที่มีการขาดของส่วนใดของร่างกาย (amputate) และไม่มีสัญญาณชีพให้ถือว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว
2.ผู้บาดเจ็บที่ไม่มีชีพจร ไม่หายใจ และม่านตาขยายให้ถือว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว
3.จะไม่มีการช่วยฟื้นคืนชีพ (Cardiopulmonary Resuscitation) ณ จุดเกิดเหตุ
4.การจัดการเกี่ยวกับทางเดินหายใจเท่าที่จำเป็น และ การตรึงการดูกสันหลัง เป็นสิ่งที่ควรทำ ณ จุดเกิดเหตุ
5.การให้ออกซิเจนและ การทำ needle decom - pression หากมีข้อบ่งชี้ เป็นสิ่งที่ควรทำ ณ จุดเกิดเหตุ
6.ควรควบคุมเลือดออกด้วยการกด (direct compression) หรือ tourniquet
7.การดามกระดูก และปิดแผลควรทำก่อนก่อนนำส่ง
และจากประสบการณ์ของ Einav9 ในเหตุการณ์การระเบิดที่อิสราเอล เมื่อปี ค.ศ.2000 ได้ให้หลักการของการดูแลผู้ป่วย ณ จุดเกิดเหตุ(on-scene management sequence for a terrorist bombing in the civilian setting) ว่าควรคัดกรองผู้ป่วยด้วยความรวดเร็ว ทำหัตถการกับผู้ป่วยให้น้อยที่สุด ส่งผู้ป่วยบาดเจ็บหนักไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้สุด(evacuation hospital)เพื่อให้การรักษา(resuscitation and stabilization) และส่งผู้ป่วยที่บาดเจ็บรองลงมาไปยังโรงพยาบาลอื่น เพื่อลดปัญหาการคับคั่งของคนไข้ใน(exhausting the capacity)โรงพยาบาลเดียว  จะเห็นได้ว่า Israeli evacuation hospital concept นั้นโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่สุดจำเป็นต้องรับภาระหนักทั้งการคัดกรองผู้ป่วย ให้การรักษา และผ่าตัดในรายที่มีภาวะที่เป็นอันตรายต่อชีวิตหรือรยางค์(life- or limb-saving surgery) ซึ่งโรงพยาบาลต้องความสามารถในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บ และมีทีมผ่าตัดที่มีความพร้อม
นอกจากนี้การค้นหาและคัดกรองผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหนักออกจากผู้ป่วยอื่น เป็นเรื่องที่ทำได้ยากด้วยการสังเกตอย่างรวดเร็วเพียงอย่างเดียว แต่จากการศึกษาของ Almogy10 จากเหตุการณ์การระเบิดที่อิสราเอล พบว่าผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บภายนอกสะท้อนถึงการบาดเจ็บภายใน (blast lung injury) ที่รุนแรง ให้ความสำคัญในการดูแลและจัดส่งผู้ป่วย  การบาดเจ็บนั้นได้แก่ การมีแผลไฟไหม้มากกว่า 10% ของพื้นที่ผิวทั้งหมด (body surface area) ,กะโหลกศีรษะแตก และบาดแผลทะลุผ่านบริเวณศีรษะและลำตัว อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ไม่มีบาดแผลภายนอก ก็อาจจะเกิดการบาดเจ็บรุนแรงได้6 การบาดเจ็บภายนอกจึงเป็นเพียงลักษณะที่ทำให้ผู้ปฏิบัติงานแยกแยะผู้ป่วยหนัก ได้รวดเร็วยิ่งขึ้น

ตารางที่ 1 ประเภทของการบาดเจ็บจากระเบิด     (ดัดแปลงจาก S.S. Hare : The radiological management of bomb blast injury.Clinical Radiology (2007) 62, 1-9)

Hospital response

เมื่อเกิดเหตุระเบิดขึ้นโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด จำเป็นต้องเตรียมตัวให้พร้อมเพื่อรับสถานการณ์ การเสาะหาข้อมูลจากเหล่งต่าง ๆ เช่น EMS, ตำรวจ และ ผู้บาดเจ็บที่มาถึงแรก ๆ11 เพื่อการคาดคะเนจำนวนผู้บาดเจ็บทั้งหมด ผู้บาดเจ็บหนัก ทรัพยากรที่จะต้องใช้ และการขอความช่วยเหลือจากโรงพยาบาลใกล้เคียง เนื่องจากห้องฉุกเฉินมักเป็นที่แรกที่ได้รับแจ้งเหตุ แพทย์หรือเจ้าหน้าที่ห้องฉุกเฉินจำเป็นต้องสืบหาข้อมูล ซึ่งสิ่งที่ควรทราบได้แก่12
1.ตำแหน่งที่เกิดเหตุ หากเกิดเหตุใกล้โรงพยาบาล ผู้ป่วยหนักที่มากับ EMS จะมาถึงไว ผู้ป่วยจำนวนมากอาจเดินทางมาเอง ดังนั้นผู้ป่วยจะมีจำนวนมาก หลากหลาย
2.เกิดขึ้นในพื้นที่เปิดโล่งหรือพื้นที่ปิด พื้นที่เปิดโล่งจะมีปริมาณผู้บาดเจ็บมากกว่า แต่ความรุนแรงน้อยกว่า ตรงข้ามกับการระเบิดในพื้นที่ปิด จะมีผู้บาดเจ็บที่รุนแรงมากกว่า แต่ปริมาณน้อยกว่า  ผู้ป่วยมักมีปัญหา การบาดเจ็บทรวงอก(blast lung injury) อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และ chest tube ปริมาณมาก
3.มีการระเบิดหรือเหตุที่ทำให้มีการเคลื่อนย้ายคนก่อนการระเบิดจริงหรือไม่  เหตุการณ์เตือนที่เกิดขึ้นก่อน จะทำให้มีการเคลื่อนย้ายคนออกมาเป็นส่วนมาก ทำให้มีผู้บาดเจ็บจากเหตุการณ์จริงน้อย
4.การถล่มของสิ่งก่อสร้าง ทำให้มีผู้บาดเจ็บปริมาณมาก ความรุนแรงหลายระดับ การเคลื่อนย้ายคนออกมาจะใช้เวลานาน และให้เฝ้าระวังการเกิด crush และ compartment syndrome ในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว
5.เพลิงไหม้ ทำให้ทราบว่าจะมีผู้บาดเจ็บจากไฟ ทั้งการสูดสำลัก แผลไฟไหม้

ก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึง แพทย์และเจ้าหน้าที่จะต้องเตรียมการ ได้แก่13
1.ประกาศใช้แผนอุบัติเหตุหมู่ (Activate the hospital mass-casualty plan)
2.การเตรียมห้องฉุกเฉินและวอร์ดให้พร้อมรับผู้ป่วยและจัดพื้นที่รักษาให้กว้างขึ้น
3.ตามแพทย์และบุคลากรที่เกี่ยวของ ในเบื้องต้นแพทย์ที่ได้รับการฝึกเพื่อการประเมินและ ให้การรักษาผู้ป่วยบาดเจ็บอันได้แก่ ศัลยแพทย์อุบัติเหตุ และแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน นอกจากนี้แพทย์เฉพาะทางอื่น ๆ ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เช่น ศัลยแพทย์ระบบประสาท ศัลยแพทย์ออโธปิดิกส์ และ ศัลยแพทย์ตกแต่ง ควรมีส่วนร่วมในการประเมินผู้ป่วย
4.การเตรียมการคัดแยกผู้ป่วย
5.กำหนดผู้สั่งการ (incident commander) โดยควรมอบหมายให้มีผู้สั่งการสองคน (dual command) เนื่องมาจากปริมาณการทำงานที่มากเกินกว่าคนเดียวจะดูแลได้ โดยคนที่หนึ่งควรเป็นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ควบคุมการดูแลคนไข้ทั้งหมดในห้องฉุกเฉิน และแพทย์คนที่สองควรเป็นศัลยแพทย์อุบัติเหตุ ให้คำแนะนำแก่ทีมศัลยแพทย์อุบัติเหตุ และวางลำดับการเข้าห้องผ่าตัด(assigning priorities for surgery)14
สิ่งที่สำคัญอีกประการคือเมื่อผู้ป่วยปริมาณมากมาถึง ควรมีการทำการทำหัตการแก่ผู้ป่วยเท่าที่จำเป็นเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับ ประโยชน์สูงสุด ภายให้ทรัพยากรที่มีจำกัด โดยอาศัยหลักการดังนี้8,12,15,16,17
1.ถ่ายภาพเอกซเรย์เฉพาะในรายที่เอกซเรย์มีผลต่อการตัดสินใจรักษาทันที (immediate impact on manage -ment)
2.ควรดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐาน Advance Trauma Life Support
3.ไม่ควรทำการเปิดช่องอกในห้องฉุกเฉิน(ED thoracotomy)
4.ผู้ป่วยที่ทำการช่วยเหลือชีวิตได้ด้วยการผ่าตัด ซึ่งมีสัญญาณชีพผิดปกติ ทั้งที่ได้รับการรักษาเต็มที่แล้ว ควรเข้าห้องผ่าตัดทันที
5.การตรวจเลือดออกในช่องท้องด้วยวิธีอัลตราซาวน์(Focused Abdominal Sonography for Trauma; FAST)เป็นวิธีการแนะนำให้ทำ
6.เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ควรสงวนไว้สำหรับผู้บาดเจ็บที่ศีรษะ
7.ควรใช้เลือดที่มีจำกัดอย่างคุ้มค่าที่สุด
8.ควรส่งผู้ป่วยที่บาดเจ็บไม่มาก แต่ต้องใช้ทรัพยากรไปยังโรงพยาบาลใกล้เคียง
9.จัดพื้นที่สำหรับผู้ที่อยูในเหตุการณ์แต่ไม่บาดเจ็บหนัก ได้มาตรวจซ้ำ เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บที่แฝงอยู่(occult injury)
10.แผลที่เกิดจากการบาดเจ็บจากระเบิด ควรได้รับ extensive irrigation, debridement และ delayed primary closure
11.การตัดสินใจว่าผู้ป่วยจะเข้าห้องผ่าตัด หรือหอผู้ป่วยวิกฤติควรอยู่ภายใต้วิจารณญาณของหัวหน้าศัลยแพทย์
ภาวการณ์บาดเจ็บที่ผู้ป่วยมาจากการระเบิดนั้นมีได้หลากหลาย แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินควรมีความรู้ในการรักษาและการวินิจฉัยแยกโรค(ตารางที่ 2) เพราะการบาดเจ็บจากการระเบิดนั้นมีลักษณะการบาดเจ็บที่มีความแตกต่างจากการ บาดเจ็บทั่วไปด้วย เช่น blast lung , acute air embolism, occult penetrating eye injury ฯลฯ
การดูแลผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บชัดเจนควรได้รับการรักษาตามหลัก ATLS แต่กลุ่มที่มีการบาดเจ็บภายนอกไม่ชัดเจนนั้นอาจต้องซักถามถึงประวัติซึ่งมี ความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บจากระเบิด เช่น การบาดเจ็บในที่ปิด(closed space) ระยะใกล้จากจุดกำเนิดระเบิด ชนิดของระเบิด ฯลฯ นอกจากนี้ประวัติและการตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการตรวจดูเยื่อแก้วหูถือเป็นสิ่งที่สำคัญในการประเมินผู้ป่วยที่ได้ รับบาดเจ็บ ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากแรงระเบิดที่มีแก้วหูทะลุอาจบ่งถึงการบาดเจ็บจาก แรงระเบิดในระบบอื่น โดยเฉพาะการบาดเจ็บที่ทรวงอก (blast lung injury) ดังนั้นผู้บาดเจ็บที่มีแก้วหูทะลุเพียงอย่างเดียวควรได้รับการสังเกตอาการ และดูความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดต่ออีกเป็นเวลา 6-8 ชั่วโมง4(ดังภาพที่2)
การบาดเจ็บที่ดวงตาอาจเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้ ในบางรายงานกล่าวว่าพบการบาดเจ็บถึงร้อยละ 28 ที่พบบ่อยคือบาดเจ็บจากเศษกระจก20 หากมีการบาดเจ็บเข้าถึงดวงตาให้ระวังภาวะบาดเจ็บแบบทะลุดวงตาเสมอ (open globe injury)
ในเด็กที่ได้รับแรงระเบิดนั้นจะได้รับบาดเจ็บที่รุนแรงกว่าผู้ใหญ่ อัตราการใช้หอผู้ป่วยวิกฤติสูงกว่า18 ส่วนหญิงตั้งครรภ์นั้นสิ่งที่ควรระวังคือ ในไตรมาสที่2-3 แรงระเบิดอาจทำให้รกหลุดลอก(abruption placentae)ได้ จึงควรปรึกษาสูติแพทย์เพื่อตรวจด้วยอัลตราซาวน์ และสังเกตอาการต่อไป19

สรุป

การระเบิดโดยเฉพาะจากการก่อการร้ายนั้นนับเป็นภัยคุกคามที่ก่อให้เกิดความ เสียหายทั้งชีวิตและทรัพย์สิน ทุกหน่วยงานโดยเฉพาะโรงพยาบาลต่าง ๆ ทั้งใหญ่และเล็กควรเตรียมความพร้อมและซักซ้อมแผนไว้ เพราะเหตุร้ายสามารถเกิดขึ้นได้เสมอโดยไม่คาดคิดมาก่อน

ตารางที่ 2 สรุปการบาดเจ็บที่พบบ่อยในภาวะฉุกเฉินจากระเบิดและการรักษา (ดัดแปลงจาก LTC John M.Wightman, CPT Sheri L. Gladish. Explosions and Blast Injuries. Annal of emergency medicine  37(6),JUNE 2001 )

ภาพที่ 2: การประเมินผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อยจากการระเบิด(ดัดแปลงจาก Ralph G.DePalma, Blast Injuries, N Engl J Med 2005;352:1335-42.)

เอกสารอ้างอิง

1.S.S. Hare, I. Goddard, P. Ward, A. Naraghi, E.A. Dick. The radiological management of bomb blast injury. Clinical Radiology (2007) 62, 1-9
2.Guy RJ, Glover MA, Cripps NP. The pathophysiology of primary blast injury and its implications for treatment. Part I: the thorax. J R Nav Med Serv 1998;84:79-86.
3.Jensen JH, Bonding P. Experimental pressure induced rupture of the tympanic membrane in man. Acta Otolaryngol 1993;113: 62-7.
4.Ralph G. DePalma, David G. Burris, Howard R. Champion, Michael J. Hodgson, Blast Injuries. N Engl J Med 2005;352:1335-42.
5.Katz E, Ofek B, Adler J, Abramowitz HB, Krausz MM. Primary blast injury after a bomb explosion in a civilian bus. Ann Surg 1989; 209:484-8.
6.Gutierrez de Ceballos JP, Fuentes FT, Diaz DP, Sanchez MS, Llorente CM, Guerrero Sanz JE. Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med 2005;33:S107-S112.
7.Mellor SG, Cooper GJ. Analysis of 828 servicemen killed or injured by explosion in Northern Ireland 1970-84: The Hostile Action Casualty System. Br J Surg 1989;76: 1006-10.
8.Stein M, Hirshberg A. Medical consequences of terrorism: the conventional weapon threat. Surg Clin North Am 1999;79:1537–52
9.Einav S, Feigenberg Z, Weissman C. Evacuation priorities in mass casualty terror-related events: implications for contingency planning. Ann Surg 2004;239:304–10.
10.Almogy G, Luria T, Richter E, et al. Can external signs of trauma guide management? Lessons learned from suicide bombing attacks in Israel. Arch Surg 2005;140:390–3.
11.Auf der Heide E. The importance of evidence-based disaster planning. Ann Emerg Med 2006;47:34–49.
12.Halpern P, Tsai MC, Arnold J, et al. Mass-casualty, terrorist bombings: implications for emergency department and hospital emergency response (part II). Prehosp Disast Med 2003;18:235–41.
13.COL Edward B. Lucci. Civilian Preparedness and Counter-terrorism:Conventional Weapons Surg Clin N Am 86 (2006) 579–600
14.Hirshberg A, Holcomb J, Mattox K. Hospital trauma care in multiple-casualty incidents: a critical view. Ann Emerg Med 2001;37:647–52.
15.Levi L, Michaelson M, Admi H, et al. National strategy for mass casualty situations and its effects on the hospital. Prehosp Disast Med 2002;17:12–6.
16.Hogan DE, Waeckerle JF, Dire DJ, et al. Emergency department impact of the Oklahoma City terrorist bombing. Ann Emerg Med 1999;34:160–7.
17.Frykberg E, Tepas J. Terrorist bombings: lessons learned from Belfast to Beirut. Ann Surg 1988;208:569–76.
18.Quintana DA, Parker JR, Jordan FB, Tuggle DW, Mantor PC, Tunell WP. The spectrum of pediatric injuries after a bomb blast. J Pediatr Surg 1997;32:307-11. [Erratum, J Pediatr Surg 1997;32:932.]
19.Lavanoas E. Blast injuries. (Accessed March 7, 2005, at http://www.emedicine. com/emerg/topic63.htm.
20.Odhiambo WA, Guthua SW, Macigo FG, Akama MK. Maxillofacial injuries caused by terrorist bomb attack in Nairobi, Kenya. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:374-7.
21.Eneas, JF, Schoenfeld, PY, Humphreys, MH. The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobinuria. Arch Intern Med 1979; 139:801.
22.Ritenour AE, Baskin TW.Crit Care Med. 2008 Jul;36(7 Suppl):S311-7.