Integration of trauma care: An initial step towards improved outcome for major trauma patients in Rajavithi Hospital

Kraysubun C1, Khruekarnchana P2, Kanchanasut S2
1Accidental and Emergency Unit, Chaoprayaabhaibhubejhr Hospital, Prachinburi, Thailand
1e-mail: beera024@gmail.com
2Department of Emergency Medicine, Rajavithi Hospital, Bangkok, Thailand
Background: Integration of trauma care at Rajavithi hospital was initiated in June 2004 along with the new Emergency Medicine training program.
Objective: To evaluate the impact of integrated trauma care on patient outcome.
Method: A historical cohort study before integration, from January 1, 2003 to May 31, 2004, and after integration, from January 1, 2005 to May 31, 2006. All major trauma patients defined as ISS (Injury Severity Score) ≥ 12, which fulfilled the following criteria;1) age ≥ 15, 2) Being transported by Rajavithi ambulance, and 3) admitted or died in emergency department(ED) were included in this study. The outcome measurements were adjusted mortality, excess mortality as measured by TRISS methodology, prehospital time, and ED time.
Results: 157 patients from the non-integrated group and 168 patients from the integrated group were identified. After adjusting for age, mechanism of injury, and severity of injury, the mortality for integrated group was 0.36 (p<0.05).Z statistic based on TRISS methodology, 3.48 (p < 0.001) for non-integrated group, and 1.98 (p<0.05) for integrated group. Compared to the non-integrated group, the mean prehospital time and the mean ED time decreased significantly from 49.85 ± 20.1 to 42.48 ± 18.2 minutes (p<0.05) and from 177.18 ± 76.9 to 146.11 ± 77.8 minutes (p < 0.001), respectively.
Conclusions: The integration of trauma care appeared to decrease the risk of death, as well as both the pre-hospital and ED time. However, the excess mortality suggests that additional steps are necessary for improving our trauma care.
Keywords: Integration of trauma care, adjusted mortality, excess mortality, prehospital time, ED time

การผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บเป็นก้าวแรกของการปรับปรุงผลการดูแลผู้บาดเจ็บรุนแรงในโรงพยาบาลราชวิถี

ชาติชาย คล้ายสุบรรณ พ.บ.1, ไพโรจน์ เครือกาญจนา พ.บ2, สมชาย กาญจนสุต พ.บ.2
1กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร; e-mail: beera024@gmail.com
2ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลราชวิถี
บทนำ : การผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (Integration of trauma care) ของโรงพยาบาล ได้เริ่มต้นอย่างเป็นระบบตั้งแต่เดือนมิถุนายนปีพ.ศ.2547พร้อมกับมีการฝึก อบรมแพทย์ประจำบ้านสาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
วัตถุประสงค์: ประเมินผลของการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บที่มีต่อผลการดูแลรักษา
ผู้บาดเจ็บรุนแรงของโรงพยาบาลราชวิถี
รูปแบบการวิจัย: การศึกษาแบบย้อนหลังและไปข้างหน้า (historical cohort study) โดยเปรียบเทียบผลการดูแลรักษาก่อนและหลังการผสมผสาน โดยก่อนการผสมผสานคือช่วงตั้งแต่เดือนมกราคมปี 2546 ถึงเดือนพฤษภาคมปี 2547และหลังการผสมผสานคือช่วงตั้งแต่เดือนมกราคมปี 2548 ถึงเดือนพฤษภาคมปี 2549 กลุ่มประชากรที่ศึกษาได้แก่
ผู้บาดเจ็บที่มีค่า Injury Severity Score (ISS) ≥12 และมีเกณฑ์การคัดเข้าศึกษาดังนี้  1) อายุ ≥15 ปี 2) นำส่งโรงพยาบาลโดยศูนย์กู้ชีพนเรนทรโรงพยาบาลราชวิถี 3) รับเป็นผู้ป่วยในหรือเสียชีวิต ณ ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลราชวิถี  ผลการดูแลที่สนใจคืออัตราตาย,ระยะเวลาก่อนถึง
โรงพยาบาล,ระยะเวลาในห้องฉุกเฉินและอัตราตายเกินคาดหวัง
ผลการศึกษา: ผู้บาดเจ็บก่อนผสมผสาน 157 รายและหลังผสมผสาน 168ราย โดยที่ Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสียชีวิตหลังผสมผสานเป็น 0.36 (p<0.05) (เมื่อปรับตาม อายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS) ตามลำดับ   Z statistic ตามวิธี TRISS methodology ก่อนผสมผสานคิดเป็น 3.48 (p < 0.001) และหลังผสมผสานคิดเป็น 1.98 (p<0.05) นอกจากนั้นเมื่อเทียบกับก่อนผสมผสาน ระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาใน
ห้องฉุกเฉินลดลงจาก49.85 ± 20.1 เป็น 42.48 ± 18.2 นาที (p<0.05) และจาก177.18 ± 76.9 เป็น 146.11 ± 77.8 นาที (p < 0.001) ตามลำดับ
สรุปผล :  การผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บสามารถลดโอกาสเสียชีวิต รวมถึงระยะเวลาการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาในห้องฉุกเฉินยังลดลงด้วย อย่างไรก็ตามยังมีอัตราตายจริงมากกว่าอัตราตายที่คาดหวังซึ่งชี้ให้เห็นว่า การพัฒนาระบบการดูแลผู้บาดเจ็บต้องดำเนินอย่างต่อเนื่องเพื่อทำให้การดูแล ผู้บาดเจ็บมีคุณภาพมากยิ่งขึ้น
คำสำคัญ: การผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ, อัตราตาย อัตราตายเกินคาดหวังระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาล, ระยะเวลาในห้องฉุกเฉิน

บทนำ

การบาดเจ็บเป็นปัญหาที่สำคัญและเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับต้นของทุก ประเทศทั่วโลกและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นของผู้ที่อายุน้อยกว่า 45 ปี 1 สำหรับในประเทศไทยเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสอง ซึ่งมีผู้เสียชีวิตโดยเฉลี่ยปีละ 40,000 คน โดยคิดเป็นอัตราตายประมาณ 60 คนต่อประชากร 100,000 คน2 จากความสำคัญดังกล่าวทำให้ต้องมีการวางแนวทางในการดูแลผู้บาดเจ็บ แนวทางดังกล่าวคือการพัฒนาระบบการดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma system)  ดังนั้นการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (Integration of trauma care) ระหว่างการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล (prehospital care) และการดูแลภายในโรงพยาบาล (in-hospital care)  เป็นสิ่งที่สำคัญและทำให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลผู้บาดเจ็บ ซึ่งปัจจุบันได้แนะนำว่าการดูแลผู้บาดเจ็บต้องใช้หลัก Golden hour ซึ่งหมายถึงผู้บาดเจ็บรุนแรง (Major trauma) ต้องได้รับการดูแลที่เจาะจง (Definitive care) ภายในเวลา 60 นาทีหลังจากเกิดอุบัติเหตุ จะทำให้มีโอกาสรอดชีวิตมากขึ้น1
จากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าอัตราตายลดลงถึงร้อยละ 15 หลังจากมีการจัดตั้ง Trauma system และผู้บาดเจ็บรุนแรงควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลที่เป็นศูนย์อุบัติเหตุ (Trauma center) ซึ่งจะทำให้อัตราการรอดชีวิตของผู้บาดเจ็บมากขึ้น3
การดูแลผู้บาดเจ็บนอกโรงพยาบาลราชวิถีในช่วงก่อนการผสมผสานนั้นการตัดสินใจ ขึ้นอยู่กับแพทย์ที่ออกไปกับรถพยาบาลในขณะนั้นและการตัดสินใจนั้นมักขึ้น อยู่กับประสบการณ์, ทักษะของแพทย์และระยะเวลาจากที่เกิดเหตุถึงโรงพยาบาลไม่มีแนวทางการดูแล เพื่อเป็นเครื่องมือในการช่วยตัดสินใจของทีมผู้ดูแลการบาดเจ็บ   ส่วนการดูแลผู้บาดเจ็บในห้องฉุกเฉินเป็นหน้าที่ของแพทย์ประจำบ้านศัลยกรรม และอาจารย์แพทย์สามารถให้คำปรึกษาได้ตลอด 24 ชั่วโมง การสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยและการรักษาต่างๆสามารถ เช่น การ X-ray, การจองเลือด หรือการจองห้องผ่าตัด สามารถทำได้แต่บางครั้งล่าช้าเนื่องจากขาดการเตรียมการล่วงหน้า
จากปัญหาดังกล่าว จึงเริ่มมีการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (Integration of Trauma Care) (ตารางที่ 1)ตั้งแต่กลางปี 2547 พร้อมกับมีการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน (Emergency resident training) โดยการพัฒนาในขั้นแรกหรือ Initial phase คือการผสมผสานการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาลกับการดูแลผู้ บาดเจ็บ ณ ห้องฉุกเฉิน โดยในช่วงการดูแลผู้บาดเจ็บนอกโรงพยาบาล มีแพทย์ออกไปดูแลผู้บาดเจ็บตลอด 24 ชั่วโมง เริ่มมีการจัดทำแนวทางการดูแลและการคัดกรองผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital trauma care guideline and triage protocol) มีการติดต่อระหว่างนอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาล รวมถึงมีการตามทีมการดูแลผู้บาดเจ็บ (Activate trauma team) ก่อนที่ผู้บาดเจ็บจะมาถึง สำหรับในส่วนของการดูแลผู้บาดเจ็บภายในโรงพยาบาลนั้นเริ่มมีการพัฒนาการดูแล ผู้บาดเจ็บแบบเป็นทีมมากขึ้น (Trauma team) มีการติดต่อข้อมูลระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้รวดเร็วขึ้น เช่น แผนกเอ็กซเรย์,ธนาคารเลือด รวมถึงห้องผ่าตัด  นอกจากนั้นทุกเดือนเริ่มมีการประชุม( Trauma conference) ระหว่างแพทย์และบุคลากรที่เกี่ยงข้องกับการดูแลผู้บาดเจ็บ เช่น เจ้าหน้าที่ธนาคารเลือด เจ้าหน้าที่เอ็กซเรย์เพื่อค้นหาปัญหาและแนวทางการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นใน แต่ละเดือน ดังนั้นงานวิจัยนี้จึงต้องการศึกษาผลของการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บในระยะ เริ่มแรกที่มีต่อผลการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บโดยจะเปรียบเทียบผลของการดูแลการ บาดเจ็บก่อนและหลังการผสมผสานการดูแล
ผู้บาดเจ็บของโรงพยาบาลราชวิถี

รูปแบบการวิจัย

การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบ Historical cohort study โดยเปรียบเทียบผลการดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma outcome) ช่วงก่อนการผสมผสานระบบการดูแลผู้บาดเจ็บ (เริ่มตั้งแต่เดือนมกราคม 2546 จนถึงเดือนพฤษภาคม 2547) กับช่วงหลังการผสมผสาน (เริ่มตั้งแต่เดือนมกราคม 2548 ถึงเดือนพฤษภาคม 2549)
ประชากรและการเลือกกลุ่มตัวอย่าง
กลุ่มตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษานี้เป็นผู้บาดเจ็บรุนแรงที่ได้รับการรักษาใน โรงพยาบาลราชวิถีในช่วงเวลาดังกล่าว ซึ่งผู้บาดเจ็บรุนแรงนิยามโดยผู้บาดเจ็บที่มี Injury severity score (ISS)  12 และผู้บาดเจ็บรุนแรงดังกล่าวต้องมีเกณฑ์การคัดเข้าศึกษา ดังนี้ (Inclusion criteria) 1) อายุ 15 ปี, 2) นำส่งโรงพยาบาลราชวิถีโดยระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของโรงพยาบาลราชวิถี (ศูนย์กู้ชีพนเรนทรโรงพยาบาลราชวิถี) และ3) เข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉิน หรือ รับเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลราชวิถี ส่วนผู้บาดเจ็บจาก ไฟไหม้ (Burn), จมน้ำ (drowning) ,ผู้บาดเจ็บที่ได้รับการส่งตัวมาจาก โรงพยาบาลอื่น หรือ ส่งต่อไปรักษายังโรงพยาบาลอื่น, 4)ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเสียชีวิต ณ จุดเกิดเหตุและก่อนมาถึงโรงพยาบาล และผู้ที่ได้รับบาดเจ็บมากกว่า 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บจะถูกคัดออกจากการศึกษานี้

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบระบบการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย

การศึกษานี้จะเก็บข้อมูลโดยใช้แบบบันทึกการเฝ้าระวังการบาดเจ็บ(Injury surveillance) ของกระทรวงสาธารณสุข โดยจะเก็บข้อมูลเกี่ยวกับอายุ เพศ กลไกการบาดเจ็บ ความรุนแรงของการบาดเจ็บทั้ง Injury Severity Score (ISS) และ Revised Trauma Score (RTS) ระยะเวลาในห้องฉุกเฉิน(ED time) ส่วนข้อมูลระยะเวลาการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital time) จะเก็บโดยใช้แบบบันทึกการปฏิบัติงานระบบบริการการการแพทย์ฉุกเฉินระดับสูง ของสำนักงานระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

ผลการดูแลผู้บาดเจ็บรุนแรงที่สนใจ (Outcome measurement)

ผลการดูแลผู้บาดเจ็บที่สนใจได้แก่ 1) การตายที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ (Trauma related-mortality) หมายถึง การตายในขณะอยู่ในโรงพยาบาลทั้งใน หอผู้ป่วยและห้องฉุกเฉิน , 2) ระยะเวลาการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล(Prehospital time) ซึ่งหมายถึงระยะเวลาตั้งแต่ได้รับเวลารับแจ้งถึงเวลาที่นำผู้บาดเจ็บมาถึง โรงพยาบาล(โดยประมาณว่าเวลารับแจ้งใกล้เคียงกับเวลาได้รับบาดเจ็บ), 3)ระยะเวลาในห้องฉุกเฉิน (ED time) หมายถึงระยะเวลาที่ผู้บาดเจ็บมาถึงห้องฉุกเฉินถึงเวลาที่ได้รับ admission และ 4)อัตราตายเกินคาดหวัง(Excess mortality ) หมายถึง ค่าแตกต่างระหว่างอัตราตายจริงและอัตราตายที่คาดหวังซึ่งคำนวณจาก TRISS Methodology

การวิเคราะห์ข้อมูล

การศึกษานี้เปรียบเทียบผลการดูแลผู้บาดเจ็บที่สนใจระหว่างหลังการผสมผสานกับ ก่อนการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ โดยใช้สถิติ Logistic regression เพื่อหาค่า Adjusted odd ratio (โดยควบคุมอายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ISS และ RTS) เปรียบเทียบโอกาสการรอดชีวิต และใช้Independent sample t-test เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยของระยะเวลาการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital time), ระยะเวลาที่อยู่ในห้องฉุกเฉิน (ED time)   และประเมินคุณภาพของการดูแลผู้บาดเจ็บทั้งก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผู้ บาดเจ็บโดยประเมินอัตราตายจริง (Observed mortality) กับอัตราตายที่คาดหวัง (Expected Mortality) โดยใช้ Flora’s Z statistic ตาม TRISS methodology  ซึ่งการวิเคราะห์สถิติ Logistic regression และ Independent sample t-test ใช้โปรแกรม สถิติ SPSS  ในขณะที่ Flora’s Z statistic ใช้ Microsoft excel ในการวิเคราะห์

ผลการศึกษา

จากการศึกษาพบว่ามีผู้บาดเจ็บในกลุ่มก่อนการผสมผสานและหลังการผสมผสานการ ดูแลผู้บาดเจ็บคิดเป็น 157 คนและ 168 คนตามลำดับ เมื่อเปรียบเทียบตัวแปรระหว่างก่อนและหลังผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (ตารางที่ 2) พบว่า ค่าเฉลี่ยอายุของผู้บาดเจ็บหลังการผสมผสานคิดเป็น 27.78(±10.50) ปี และก่อนผสมผสานคิดเป็น 30.27(±10.54) ปีซึ่งค่าเฉลี่ยของอายุผู้บาดเจ็บหลังการผสมผสานน้อยกว่าก่อนผสมผสานอย่างมี นัยสำคัญ (p < 0.05)เมื่อเปรียบเทียบกลไกการบาดเจ็บพบว่ามีความแตกต่างของกลไกการบาดเจ็บ ระหว่างกลุ่มตัวอย่างทั้ง 2 กลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) ค่าเฉลี่ย ISS หลังการผสมผสานคิดเป็น 25.00(±12.45) ซึ่งมีค่ามากกว่าก่อนการผสมผสานซึ่งคิดเป็น 21.10(±10.69) อย่างมีนัยสำคัญ (p<0.05) แต่ไม่พบความแตกต่างของค่าเฉลี่ย RTS (RTS Mean)ของก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบ เพศ, อายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ความรุนแรงของการบาดเจ็บระหว่างก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ

อัตราตายลดลงจากร้อยละ15.2 ก่อนการผสมผสานเป็นร้อยละ 10.1 หลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 อัตราตายของก่อนและหลังการผสมผสาน

จากตารางที่ 3   จากตารางแสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆที่มีผลต่ออัตราตายโดยใช้ Logistic regression แสดงให้เห็นว่าปัจจัยที่มีผลต่ออัตราตายได้แก่ หลังผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ (OR=0.36; 95% CI 0.13-0.92), อายุ (OR=1.47;
95% CI 1.02-2.12) ความรุนแรงของการบาดเจ็บ ทั้ง Injury Severity Score (ISS)
(OR= 1.06; 95% CI=1.02-1.10) และ Revised Trauma Score (RTS)
(OR= 0.30; 95% CI= 0.20-0.44)   เมื่อเปรียบเทียบกับก่อนผสมผสานพบว่า Adjusted Odd ratio ของโอกาสเสียชีวิตหลังผสมผสานเป็น 0.36 โดยปรับตาม อายุ, กลไกการบาดเจ็บ, ISS, RTS    ซึ่งหมายถึงโอกาสเสียชีวิตของผู้บาดเจ็บลดลงร้อยละ 64 หลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ

ตารางที่ 3 Adjusted odd ratio ของโอกาสการการเสียชีวิตหลังการผสมผสานเทียบกับก่อนผสมผสาน

เมื่อเปรียบเทียบกับก่อนการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ ระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาในห้องฉุกเฉิน(ตารางที่4) ลดลงจาก 49.85 ± 20.1 เป็น 42.48 ± 18.2 นาที (p < 0.05) และจาก177.18 ± 76.9 เป็น 146.11 ± 77.8 นาที (p < 0.001) หลังผสมผสานอย่างมีนัยสำคัญ
จากตารางที่ 5 แสดงอัตราตายเกินคาดหวัง (Excess mortality) โดยใช้ z statistic พบว่าในกลุ่มก่อนการผสมผสานจำนวนเสียชีวิตจริง คิดเป็น 24 คน (15.2%) และจำนวนเสียชีวิตที่คาดหวังคิดเป็น17.4 คน (11.1%) หลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บจำนวนการเสียชีวิตจริง17 ราย (10.1%) และจำนวนเสียชีวิตที่คาดหวังคิดเป็น11.5 คน (6.8%) ซึ่ง z statistic ของก่อนและหลังการผสมผสานคิดเป็น 3.48
(p < 0.001) และ 1.98(p < 0.05) ตามลำดับ ซึ่งแสดงว่ายังมีอัตราตายมากเกินคาดหวัง (Excess mortality) อย่างมีนัยสำคัญทั้ง 2 กลุ่มตัวอย่าง

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบระยะเวลาก่อนถึงโรงพยาบาลและระยะเวลาในห้องฉุกเฉินระหว่างก่อนและหลังผสมผสาน

ตารางที่ 5 แสดงอัตราตายเกินคาดหวังของก่อนและหลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ

อภิปรายผลการศึกษา

การวิจัยนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อศึกษาผลของการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บที่มี ต่อผลการดูแลรักษา(Outcome) ซึ่งได้แก่ อัตราตาย , อัตราเสียชีวิตเกินคาดหวัง ,ระยะเวลาการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital time) และระยะเวลาในห้องฉุกเฉิน(ED time)  จากการศึกษาพบว่าอัตราตายลดลงจากร้อยละ 15.2 ก่อนการผสมผสานเป็น ร้อยละ 10.1 หลังการผสมผสาน และปัจจัยที่มีผลต่ออัตราตายได้แก่ อายุ ความรุนแรงของการบาดเจ็บ และการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ(Integration of trauma care)  นอกจากนั้นเมื่อปรับตาม อายุ,ISS, RTS, กลไกการบาดเจ็บพบว่า Adjusted odd ratio ของโอกาสการเสียชีวิตหลังการผสมผสานเป็น 0.36 เท่า(p < 0.05) ของก่อนผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ ดังนั้นแสดงว่าโอกาสเสียชีวิตจะลดลงร้อยละ 64 หลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ ซึ่งอาจจะสอดคล้องกับรายงานการวิจัยอื่นที่พบว่าอัตราตายลดลงร้อยละ 15-20 หลังจากที่มีระบบการดูแลผู้บาดเจ็บ3
การศึกษาจำนวนมากพบว่าองค์ประกอบที่สำคัญที่สุดคือการจัดตั้งศูนย์การดูแล ผู้บาดเจ็บซึ่งมีศักยภาพในการดูแลผู้บาดเจ็บรุนแรง และองค์ประกอบที่สำคัญรองลงมาได้แก่การดูแลนอกโรงพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ ระยะเวลาตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงผู้บาดเจ็บได้รับการรักษาแบบเฉพาะ (Definitive care) การคัดกรองผู้บาดเจ็บและนำผู้บาดเจ็บไปส่งยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพได้อย่าง ถูกต้อง4,5 อย่างไรก็ตามการศึกษาส่วนใหญ่มักทำในโรงพยาบาลที่เป็นศูนย์การดูแลผู้ บาดเจ็บและมีระบบการดูแลผู้บาดเจ็บที่พัฒนาแล้ว (Mature trauma system) 6,7 และการศึกษาที่เกี่ยวข้องมักเป็นการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างโรงพยาบาลที่ เป็นศูนย์อุบัติเหตุและโรงพยาบาลที่ไม่เป็น (Trauma center VS. Non-trauma center) 8 การศึกษาภายในโรงพยาบาลหลังเปลี่ยนโครงสร้างการดูแลจึงมีน้อยโดยเฉพาะอย่าง ยิ่งในโรงพยาบาลที่ไม่เป็นศูนย์อุบัติเหตุ นอกจากนั้นการศึกษาส่วนใหญ่ทำในประเทศที่พัฒนาแล้วเช่น สหรัฐอเมริกา, แคนาดาเป็นต้น ดังนั้นการประยุกต์ระบบดังกล่าวมาใช้ในโรงพยาบาลราชวิถีจึงจำเป็นต้องได้รับ การประเมินประสิทธิภาพของการดูแลผู้บาดเจ็บ         
การศึกษานี้แสดงว่าอัตราตายลดลงอย่างมีนัยสำคัญหลังจากมีการผสมผสานการดูแล ผู้บาดเจ็บ ซึ่งปัจจัยที่สำคัญอาจมาจากเวลาของการดูแลผู้บาดเจ็บนอกโรงพยาบาล (Prehospital time) และระยะเวลาในห้องฉุกเฉิน (ER time) ลดลง ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบเฉพาะ (Definitive care) รวดเร็วขึ้น ซึ่งระยะเวลาดังกล่าวที่ลดลงนั้นเกิดจากการที่เริ่มมีการดูแลผู้บาดเจ็บนอก โรงพยาบาลอย่างเป็นระบบมากขึ้น การมีการติดต่อกันระหว่างนอกโรงพยาบาลกับในโรงพยาบาล การมีแพทย์ประจำบ้านเวชศาสตร์ฉุกเฉินดูแลผู้บาดเจ็บทั้งนอกและในโรงพยาบาล ตลอด 24 ชั่วโมง การมีทีมดูแลผู้บาดเจ็บ (Trauma team)
การวิจัยนี้ได้แสดงว่าโอกาสการเสียชีวิตลดลงหลังการผสมผสานการดูแลผู้ บาดเจ็บแล้วซึ่งเป็นการเปรียบเทียบภายในระบบของโรงพยาบาลราชวิถี เอง(Intrahospital) การศึกษานี้ยังต้องการศึกษาคุณภาพของการดูแลผู้บาดเจ็บเทียบกับมาตรฐาน โดยใช้วิธี TRISS methodology 9,10ซึ่งพบว่า Flora’s z statistic ลดลงจาก 3.48 ก่อนการผสมผสานเป็น 1.98หลังการผสมผสานซึ่ง แสดงให้เห็นว่าอัตราตายเกินคาดหวัง (Excess mortality) ลดลงหลังจากมีการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บ  นั่นหมายถึงว่าการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บช่วยลดอัตราตายเกินคาดหวังได้   อย่างไรก็ตามทั้งก่อนและหลังการผสมผสานยังคงมีอัตราตายจริงมากกว่าอัตราตาย ที่คาดหวังตามมาตรฐานอย่างมีนัยสำคัญซึ่งแสดงว่านอกจากการผสมผสานการดูแลผู้ บาดเจ็บแล้วยังต้องมีปัจจัยอื่นมาส่งเสริมเพื่อปรับปรุงคุณภาพการดูแล
ผู้บาดเจ็บให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
ข้อจำกัดในการประเมินผลการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บของการศึกษานี้คือ การเลือกประชากรที่ทำการวิจัย(Selection bias) กล่าวคือ คัดเลือกเฉพาะผู้บาดเจ็บที่นำส่งโดยระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของโรงพยาบาล ราชวิถี(ศูนย์กู้ชีพนเรนทรโรงพยาบาลราชวิถี)เท่านั้น โดยไม่ศึกษาผู้บาดเจ็บที่ส่งตัวมาจากโรงพยาบาลอื่น (Referred patient) ทำให้ไม่สามารถประเมินคุณภาพของการดูแลผู้บาดเจ็บรุนแรงทั้งหมดที่มารักษา ที่โรงพยาบาลราชวิถีได้อย่างแท้จริง แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ต้องการเน้นให้เห็นถึงความสำคัญของการผสมผสาน ระหว่างการดูแลผู้บาดเจ็บก่อนถึงโรงพยาบาลและในโรงพยาบาลที่มีต่อผลการดูแล  นอกจากนั้นการบาดเจ็บช่วงหลังการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บมีความรุนแรงมาก กว่าซึ่งอาจเป็นผลมาจากผู้บาดเจ็บรุนแรงมีแนวโน้มที่จะส่งมาที่โรงพยาบาลราช วิถีมากกว่าเนื่องจากแพทย์ที่ออกไปดูแลผู้บาดเจ็บเป็นแพทย์ประจำบ้าน เวชศาสตร์ฉุกเฉินซึ่งมีความคุ้นเคยและเข้าใจระบบ จึงสามารถติดต่อกับแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินได้สะดวกกว่า ทำให้อัตราตายที่คาดหวัง(Expected death) และโอกาสในการเสียชีวิตหลังการผสมผสานมีมากขึ้น ดังนั้นผู้บาดเจ็บหลังการผสมผสานดูเหมือนว่ามีผลลัพธ์การดูแลที่ดีกว่า เนื่องจากผู้บาดเจ็บส่วนใหญ่คาดหวังว่าจะเสียชีวิตแม้ว่าจะได้รับการดูแลที่ ดีกว่าก็ตาม แต่ข้อจำกัด ดังกล่าวอาจมีผลน้อยต่อการศึกษานี้เพราะความรุนแรงของการบาดเจ็บหลังการ ผสมผสานมากกว่าก่อนผสมผสานเล็กน้อยและการศึกษานี้ได้ใช้สถิติเพื่อปรับค่า ความรุนแรงการบาดเจ็บก่อนเปรียบเทียบกัน  
การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าโอกาสเสียชีวิตลดลง นอกจากนั้นระยะเวลาการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล ระยะเวลาที่อยู่ในห้องฉุกเฉินลดลง อย่างมีนัยสำคัญซึ่งทำให้ผู้บาดเจ็บซึ่งทำให้ได้รับการรักษา เฉพาะ(Definitive care) ที่รวดเร็วขึ้น และอัตราตายที่ลดลงมาจากการผสมผสานองค์ประกอบทั้งหมดเข้าด้วยกันอย่างเป็น ระบบ ก้าวต่อไปของการพัฒนาคือ การวางแนวทางการฝึกอบรมบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้บาดเจ็บเพื่อก้าว ไปสู่การเป็นศูนย์การแพทย์ด้านอุบัติเหตุ และการพัฒนาดังกล่าวนั้นควรจะต้องมีการประเมินผลอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตามนอกจากอัตราตายแล้วควรมีการประเมินประสิทธิภาพการดูแลรักษา เช่น ระยะเวลาในโรงพยาบาล (Length of stay), ภาวะแทรกซ้อน (Complication), ความผิดพลาดในการดูแลรักษา (Error in management) ซึ่งตัวชี้วัดเหล่านี้จะสามารถบอกถึงคุณภาพ (Quality) และความคุ้มทุน (Cost-effectiveness) ของการผสมผสานการดูแลผู้บาดเจ็บได้ดียิ่งขึ้น

กิตติกรรมประกาศ

คณะผู้วิจัยขอขอบคุณขอบคุณศูนย์พัฒนาคุณภาพและวิชาการ โรงพยาบาลราชวิถีที่ได้กรุณาให้คำปรึกษาทางด้านกระบวนการวิจัย และขอขอบพระคุณบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้บาดเจ็บทุกท่าน ตลอดจน เจ้าหน้าที่สถิติสาธารณสุขทุกท่านที่ได้เสียสละเวลาให้ความร่วมมือในการ ศึกษาครั้งนี้

เอกสารอ้างอิง

1.Ernest E. Moore, David V. Feliciano, and Kenneth L. Mattox. Trauma.5th ed: McGraw Hill; 2004: 57-84
2.สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข.สถิติ 10 อันดับการตาย: 2544-2546, กระทรวงสาธารณสุข, 2547
3.Celso B, Tepas J, Langland-Orban B, et al. A systematic review and meta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following the establishment of trauma systems. J Trauma. 2006 Feb; 60(2):371-8; discussion 378.
4.Sampalis JS, Denis R, Lavoie A, et al.Trauma care regionalization: a process-outcome evaluation. J Trauma. 1999 Apr; 46(4):565-79; discussion 579-81
5.Sampalis JS, Lavoie A, Boukas S, et al. Trauma center designation: initial impact on trauma-related mortality. J Trauma. 1995 Aug; 39(2):232-7; discussion 237-9.
6.Kane G, Wheeler NC, Cook S, et al. Impact of the Los Angeles Country Trauma System on the survival of seriously injured patients. J Trauma.1992; 32:576-583
7.Hedges JR, Mullins RJ, Zimmer-Gembeck M, et al. Oregon Trauma System: Change in initial admission site and post-admission transfer of injured patients. Acad Emerg Med. 1994; 24:1919-1924
8.Albernathy JH, McGwin G Jr., Acker JE, et al. Impact of a voluntary trauma system on mortality, length of stay, and cost at level I trauma center. Am Surg .2002; 68:182-192
9.Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma. 1987; 27:370-8.
10.Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, et al. The major trauma outcome study: establishing national norms for trauma care. J Trauma.1990; 30: 1356-65