Editorial/บทบรรณาธิการ: SALT Triage System

ภัยพิบัติ(disaster) ตามความหมายของ The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ( JCAHO) คือเหตุการณ์จากภัยธรรมชาติ หรือมนุษย์เป็นผู้กระทำก็ตามแล้วส่งผลให้สภาพแวดล้อมของการดูแล รักษาพยาบาลท่ีมีอยู่เดิมต้องหยุดชะงักลงอย่างกระทันหัน หรือเสียหายไปเป็นจำนวนมาก หรือเป็นเหตุให้ต้องมีการเปลี่ยนแปลงหรือเพ่ิมความต้องการใช้ทรัพยากรในการ ปฏิบัติงานขององค์กรอย่างมาก หรืออย่างทันทีทันใด ( “a natural or manmade event that suddenly or significantly disrupts the environment of care; disrupts care and treatment ; or changes or increases demands for the organization’s services”) เมื่อกล่าวโดยย่อหรือเพื่อให้เข้าใจง่ายมักเปรียบเทียบความต้องการทรัพยากร เพ่ือรับมือสถานการณ์นั้นกับทรัพยากรที่มีอยู่ในพื้นที่ หากพบว่า ทรัพยากรที่มีอยู่ในพื้นที่ในสภาพปกติ ไม่เพียงพอที่จะรับมือสถานการณ์นั้นได้ จะจัดเป็นภัยพิบัติของพื้นที่นั้น (Disaster = Need > Resource) ส่ิงสำคัญที่สุดในการรับมือสถานการณ์ภัยพิบัติ คือต้องควบคุมพ้ืนที่ให้ปลอดภัยก่อนจะเข้าปฏิบัติการขั้นต่อไป เมื่อสถานการณ์ปลอดภัยเพียงพอที่จะเข้าพื้นที่ได้แล้ว และประเมินว่าเป็นภัยพิบัติ คือมีผู้บาดเจ็บจำนวนมาก และต้องการทรัพยากรมากเกินกว่าจะใช้ทรัพยากรในภาวะปกติเข้ารับมือได้ ก็จำเป็นต้องคัดกรองผู้บาดเจ็บ (Triage) เพื่อให้สามารถใช้ทรัพยากรที่มีอยู่จำกัดนั้นเกิดประโยชน์สูงสุด กับคนหมู่มากที่สุด    (“ the greatest good for the greatest number”)  ซึ่งจะต้องทำเมื่อมีผู้บาดเจ็บจำนวนมากเท่านั้น หากผู้บาดเจ็บไม่ได้มีจำนวนมากจนเกินกว่าความสามารถในการใช้ทรัพยากรปกติ การคัดกรองจะไม่มีความจำเป็น ระบบการคัดกรองที่มีการใช้อยู่ในปัจจุบันมีหลายระบบแต่ที่มีการกล่าวถึงบ่อย ในประเทศไทยและมีการสอนหรือการฝึกอบรมเป็นรูปธรรมชัดเจนได้แก่ Triage Seive และ START โดยที่ยังไม่เป็นที่ตกลงชัดเจนว่าประเทศไทยจะใช้ระบบคัดกรองใดเป็นระบบหลัก ของประเทศ เพื่อหาข้อสรุปว่าระบบคัดกรองใดเป็นระบบที่ดีที่สุด Garner และคณะ(5) ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบความไว (Sensitivity) และความจำเพาะ (Specificity) ของระบบการคัดกรองต่างๆกัน และรายงานผลว่า Triage Sieve มีความไว(sensitivity) ร้อยละ 45, 95%CI (37-54) ในขณะที่ START มีความไว (sensitivtiy) ร้อยละ 85, 95% CI (78–90). และรายงานความจำเพาะ (specificity) ของ Triage Sieve ที่ร้อยละ 89,  95% CI (87–91)  และความจำเพาะของ  START ที่ร้อยละ 86, 95% CI (84– 88) ซ่ึงจากข้อมูลนี้จะเห็นว่า Triage Sieve และ START มีข้อดีคนละด้าน แต่ทั้งสองระบบที่กล่าวถึงยังไม่ใช่ระบบที่ดีเพียงพอ เนื่องจากทั้งความไวและความจำเพาะยังไม่สูงถึงร้อยละ 90  จึงมีการพยายามพัฒนาระบบการคัดกรองอื่นขึ้นมาเพื่อช่วยให้การคัดกรองดีขึ้น หลักสูตร BDLS สำหรับการอบรม Disaster Life Support ในปัจจุบัน(3) ได้กล่าวถึงการใช้ S.A.L.T (SORT Assess Life-saving triage) methodology เป็นแนวทางหลักแทนการใช้ START (Simple Triage and Rapid Treatment/transportation) System แบบที่เคยมีการกล่าวถึงและมีการเรียนการสอนกันในปัจจุบัน
ดังนั้นในที่นี้จะกล่าวถึง SALT triage system  เพื่อให้สามารถเข้าใจแนวคิดของการคัดแยกแบบวิธีนี้ ถึงแม้ว่าจะยังไม่เป็นที่แน่นอนว่าในอนาคตประเทศไทยจะใช้ระบบคัดแยก ผู้ป่วย/ผู้บาดเจ็บระบบใด ข้อดีของระบบคัดกรองแบบ SALT triage system คือ สามารถแบ่งผูู้บาดเจ็บเป็นกลุ่มๆตามความรีบด่วนในการรักษา เป็น ID-ME (อ่านว่าไอดีมี ) คือ Immediate, Delayed, Minimal และ Expectant ได้อย่างรวดเร็ว พร้อมทั้งมีการให้การช่วยเหลือเบื้องต้นที่จำเป็นไปพร้อมกันด้วย ด้วยดังรูปที่  1

รูปที่ 1 SALT mass casualty triage
http://www.dmphp.org/cgi/content-nw/full/2/Supplement_1/S25/F17

ขั้นตอนของ SALT triage ประกอบด้วย
Sort (Global sorting)
Assess (Individual assessment)
LSI (Life saving intervention)
Assigning Triage categories

ขั้นตอนที่  1 (Step 1)
Sort (Global sorting)
ระบบคัดกรองเกือบทุกระบบจะเริ่มต้นด้วยการแยกผู้บาดเจ็บที่สามารถเดินได้ออก มาก่อน โดยระบุให้กลุ่มที่ยังเคลื่อนไหวตัวเองได้ให้เป็นกลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บ เพียงเล็กน้อย (minimally injured) ด้วยแนวคิดที่ว่า ผู้บาดเจ็บที่สามารถเข้าใจคำพูดของผู้ปฏิบัติการช่วยเหลือและยังสามารถเดิน ได้ ยังมี Cerebral perfusion ที่เพียงพอ อย่างไรก็ตามในแนวคิดของ SALT triage ระบุว่าผู้บาดเจ็บที่ยังเดินได้ ควรได้รับการประเมินและคัดกรองเป็นอันดับสุดท้าย (อันดับท่ี3) ไม่ใช่ให้ระดับความรุนแรงน้อยที่สุดและควรได้รับการรักษาพยาบาลเป็นระดับ สุดท้ายโดยยังไม่ได้รับการประเมินก่อน ส่วนผู้บาดเจ็บที่ไม่สามารถเดินได้แต่ยังสามารถยกมือ หรือเท้าเพื่อตอบสนองต่อคำสั่งง่ายๆของผู้ปฏฺิบัติการช่วยเหลือ ควรจะได้รับการประเมินและคัดกรองเป็นอันดับที่สอง  วิธีนี้จะทำให้ผู้ปฏฺิบัติการช่วยเหลือสามารถระบุตัวผู้บาดเจ็บที่ควรได้รับ การประเมินและคัดกรองเป็นอันดับแรกได้ ถึงแม้ว่าจะมีผู้บาดเจ็บบางรายที่ไม่ควรได้รับการประเมินและคัดกรองเป็น อันดับแรกแต่ไม่สามารถเดินได้ และไม่สามารถโบกมือหรือขยับส่วนของร่างกายตามที่กล่าวได้ เช่น คนหูหนวก คนที่ไม่สามารถฟังภาษาของผู้ปฏิบัติการช่วยเหลือได้เข้าใจ เด็กเล็กๆ  ผู้บาดเจ็บเหล่านี้จะได้รับการประเมินและคัดกรองก่อนโดยอาจไม่จำเป็น แต่ผู้บาดเจ็บแบบนี้อาจมีจำนวนไม่มากและความผิดพลาดนี้น่าจะอยู่เกณฑ์ที่ ยอมรับได้
ระบบนี้ระบุว่าผู้ที่สามารถขยับแขนขาได้ ควรได้รับการประเมินและคัดกรองเป็นอันดับสอง แต่เน่ืองจากมีผู้บาดเจ็บที่มีการเสียเลือดจำนวนมาก ในระยะแรกอาจยังมีสติพอที่จะขยับแขนขาได้ ดังนั้นจึงมีข้อกำหนดเพ่ิมเติมว่า ผู้บาดเจ็บท่ีเห็นได้ชัดเจนว่ากำลังเสียเลือดอย่างมากหรืออยู่ในภาวะอันตราย ที่คุกคามชีวิตอื่นต้องได้รับการประเมินและคัดกรองเป็นอันดับแรกเสมอ

ขั้นตอนที่ 2 (Step 2) Individual Assessment ซึ่งมีองค์ประกอบย่อย คือ Life saving intervention และ assigning triage categories

ปฏิบัติการช่วยชีวิตที่จำเป็น (Life -Saving  Interventions)
ในระบบ SALT triage ระบุให้ทำปฏิบัติการช่วยชีวิตที่จำเป็นก่อนจะระบุว่าผู้บาดเจ็บได้รับการคัด กรองเป็นความเร่งด่วนระดับใดได้ ซึ่งแตกต่างจากระบบคัดกรองอื่นที่ไม่ได้ระบุถึงการปฏิบัติการช่วยชีวิตที่ จำเป็นโดยทันที แต่จะทำการคัดกรองผู้บาดเจ็บให้เรียบร้อยก่อนที่จะทำการช่วยชีวิต ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อผู้บาดเจ็บที่ต้องการการปฏิบัติการช่วยชีวิตที่จำเป็น โดยทันทีได้  ปฏิบัติการช่วยชีวิตที่จำเป็นที่ระบุไว้ ได้แก่ การห้ามเลือดที่กำลังออกมาก(control of major hemorrhage) การเปิดทางเดินหายใจ (opening the airway) การช่วยหายใจทันที 2 ครั้งสำหรับผู้บาดเจ็บที่เป็นเด็ก (2 rescue breaths for child casualties) การเจาะระบายลมในช่องอก (decompression of tension pneumothorax) การใช้ยาต้านพิษที่พร้อมฉีดได้ทันที (use of autoinjector antidotes) หัตถการหรือปฏิบัติการเหล่านี้ได้รับการยอมรับให้ทำได้ทันทีเนื่องจากสามารถ ทำได้ในเวลาอันส้ันและอาจมีผลอย่างมากในการเปลี่ยนอัตราการรอดชีวิตได้
การระบุลำดับความเร่งด่วนของการรักษาพยาบาล (Assigning triage categories) ในระบบ SALT triage  เมื่อทำปฏิบัติการช่วยชีวิตที่จำเป็นแล้ว จะเริ่มคัดแยกผู้บาดเจ็บออกเป็นระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน 5 ระดับคือ  Immediate, Delayed, Minimal, Expectant, Dead
I- Immediate คือผู้บาดเจ็บ ซ่ึงมีภาวะคุกคามชีวิตหรืออวัยวะอย่างรุนแรง และต้องการการช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนที่สุด ในระบบจะให้สัญลักษณ์สีแดงสำหรับผู้บาดเจ็บกลุ่มนี้
D-Delayed คือผูู้บาดเจ็บที่มีภาวะคุกคามชีวิตหรืออวัยวะที่รุนแรงปานกลาง ต้องการการดูแลรักษาในโรงพยาบาลและสามารถรอการดูแลรักษาพยาบาลได้อีกระยะ เวลาหนึ่ง โดยท่ีอาการไม่แย่ลง อย่างรวดเร็วนัก ผู้บาดเจ็บยังคงมีสัญญาณชีพปกติและทางเดินหายใจเปิดโล่ง ตัวอย่างได้แก่ผูู้บาดเจ็บท่ีมีแผลฉีกขาดลึกและมีเลือดออกมากแต่ยังพอห้าม เลือดได้โดยท่ีชีพจรส่วนปลายยังคงปกติ หรือกระดูกหักแบบเปิด เป็นต้น ในระบบจะให้สัญลักษณ์สีเหลืองสำหรับผู้บาดเจ็บกลุ่มนี้
M-Minimal คือผูู้บาดเจ็บท่ีสามารถเดินไปมาได้ เป็นผูู้บาดเจ็บท่ีมีสัญญาณชีพปกติ และสามารถรอการรักษาพยาบาลได้นาน โดยไม่เกิดผลเสียอะไร  ในระบบจะให้สัญลักษณ์สีเขียวสำหรับผู้บาดเจ็บกลุ่มนี้
E-Expectant คือผูู้บาดเจ็บท่ีมีโอกาสรอดชีวิตน้อยมากในภาวะที่มีทรัพยากรอย่างจำกัด การทุ่มเททรัพยากรที่มีอย่างจำกัดสำหรับผู้บาดเจ็บเหล่านี้ อาจทำให้ไม่สามารถดูแลผู้บาดเจ็บอื่นที่มีโอกาสรอดชีวิตมากกว่าได้ ในสถานการณ์แบบนี้ต้องมีการคัดกรองผู้บาดเจ็บเพื่อให้สามารถใช้ทรัพยากรที่ มีอยู่จำกัดนั้นเกิดประโยชน์สูงสุด กับคนหมู่มากที่สุด    (“ the greatest good for the greatest number”)  ซึ่งการคัดกรองให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในกลุ่มนี้มักฝืนความรู้สึก และเป็นส่ิงที่ยากจะทำใจได้สำหรับผู้ที่ทำหน้าที่คัดกรอง แต่หากผู้คัดกรองไม่ทำหน้าที่ในส่วนนี้ให้ดี จะทำให้การจัดการทรัพยากรที่จำกัดอยู่นั้นสูญเสียไปกับผู้บาดเจ็บที่มีโอกาส รอดชีวิตน้อย และไม่เหลือทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับผู้บาดเจ็บที่เร่งด่วนจริงๆแต่มีโอกาส รอดชีวิตมากกว่า ดังนั้นผู้ที่ทำหน้าที่คัดกรองจึงต้องเข้าใจบทบาทหน้าที่ของการคัดกรองเป็น อย่างดีและต้องทำใจให้หนักแน่นเพื่อประโยชน์ของส่วนใหญ่ จำเป็นต้องสละส่วนน้อยบางส่วนเมื่อจำเป็น ซึ่งแน่นอนว่าการจะคัดกรองให้มีผู้บาดเจ็บเป็น Expectant จะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อมีผู้บาดเจ็บมากจริงๆเท่านั้น ในกรณีท่ีไม่จำเป็นก็ต้องไม่คัดกรองให้อยู่ในกลุ่มนี้เป็นอันขาด และเนื่องจากทรัพยากรที่จำกัดนั้น ในเวลาต่อมาสามารถมีเพิ่มขึ้นมาได้ ดังนั้นเมื่อเหตุการณ์เปล่ียนไป ทีมงานมีมากขึ้น มีทรัพยากรมาสนับสนุนเพิ่มเติมมากขึ้น ผู้บาดเจ็บที่อยู่ในกลุ่ม Expectant มาก่อนบางรายที่ยังพอมีโอกาสช่วยชีวิตได้ สามารถเปลี่ยนระดับความรุนแรงกลับเป็นสีแดงได้ ในระบบนี้จะให้สัญลักษณ์สีเทาสำหรับผู้บาดเจ็บในกลุ่มนี้
D - Dead คือผู้เสียชีวิต ไม่มีความจำเป็นต้องรับการรักษาพยาบาลอีกต่อไป แต่จะต้องได้รับการดูแลให้สมศักดิ์ศรี ในฐานะของมนุษย์ โดยทั่วไปผู้เสียชีวิตจะเข้าสู่ระบบการระบุบุคคลว่าผู้เสียชีวิตเป็นใคร และอยู่ในความดูแลของทีมนิติเวชต่อไป ในระบบนี้จะให้สัญลักษณ์สีดำ สำหรับผู้เสียชีวิต

เมื่อทำการคัดกรองผู้บาดเจ็บเสร็จแล้วจะมีการให้สัญลักษณ์กับผู้บาดเจ็บโดย การใช้ tag ติดกับผู้บาดเจ็บซึ่งมีหลายรูปแบบ ตามพื้นที่ปฏิบัติการตัวอย่างของ triage tag ที่ติดกับผู้บาดเจ็บเป็นดังรูปที่ 2

รูปที่ 2 แสดงตัวอย่างของ Triage tag ที่พบเห็นได้บ่อย
เอกสารอ้างอิง
1. Dallas CE, Coule PL. Basic disaster life support provider manual  version 2.5. USA : American Medical Association; 2004. ISBN 1-57947-569-8
2. American college of emergency physicians. New Standards in Emergency Management: Major Changes in JCAHO Requirements for Disasters. [Cited 2009 March 9]. Available from: http://www.acep.org/Acepmembership.aspx?id=38298
3. NATIONAL DISASTER LIFE SUPPORT FOUNDATION. Basic Disaster Life Support™ (BDLS®)   Course information .[Cited 2009 March 9]. Available from : http://www.ndlsf.org/common/content.asp?PAGE=347
4. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, Weinstein ES, Cone DC, Hunt RC, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Public Health Prep. 2008 Sep;2 Suppl 1:S25-3
5. Garner A, Lee A, Harrison K, et al. Comparative analysis of multiple casualty incident triage algorithms. Ann Emerg Med. 2001;38:541–548.