Review Article/บทฟื้นฟูวิชาการ: การวัดสัญญาณชีพ

การวัด อุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิตนั้น ควรวัดในผู้ป่วยทุกรายที่เข้ามาในแผนกฉุกเฉิน ยกเว้นว่า มีอาการเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย สัญญาณชีพเหล่านี้แสดงถึง สถานภาพของผู้ป่วย ณ เวลานั้นๆ สัญญาณชีพ สามารถบอกได้ถึง ความรุนแรงของการเจ็บป่วย และ ความรีบด่วนที่ต้องการการรักษา ถึงแม้ว่าการวัดสัญญาณชีพ ณ เวลาหนึ่งๆ จะบอกถึงโรคต่างๆ ได้ แต่การวัดเป็นระยะจะบอกถึงการเปลี่ยนแปลงของโรคได้มากกว่า และจะบอกถึงการตอบสนองต่อการรักษาได้ด้วย ดังนั้นเมื่อให้การรักษาผู้ป่วยไปเป็นระยะเวลาหนึ่ง การติดตามวัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะในค่าที่ผิดปกติมาก่อนจึงเป็นสิ่งที่จำเป็นอย่างยิ่ง
สัญญาณชีพควรวัดเป็นช่วงขึ้นกับ การเปลี่ยนแปลงทางคลินิกของคนไข้ (เช่น ก่อนและหลังการให้ fluid resuscitation, การทำ invasive procedure, หรือการให้ยาที่มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นต้น) หรือเมื่อมีอาการของผู้ป่วยอย่างฉับพลัน นอกจากนี้สัญญาณชีพ จะสามารถบอกถึงความผิดปกติได้ทันที การมีไข้ในเด็กทารก หรือเชื่อมโยงไปสู่การหาสาเหตุของความผิดปกติอื่นๆ เช่น sinus tachycardia เป็นต้น ดังนั้นการวัดและแปลผลสัญญาณชีพจึงมีความสำคัญเป็นอย่างมาก แต่น่าเสียดายที่การวัดสัญญาณชีพในห้องฉุกเฉิน ไม่สามารถทำได้อย่างถูกต้อง ทั้งวิธีและช่วงเวลาที่เหมาะสม ซึ่งจะนำไปสู่การล่าช้าในการวินิจฉัย
การประเมินอาการทางคลินิกและสัญญาณชีพ ควรเริ่มต้นตั้งแต่ก่อนถึงโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่ได้รับการบริการการแพทย์ ฉุกเฉิน สัญญาณชีพระหว่างนำส่งโรงพยาบาลมักมีความเปลี่ยนแปลงเนื่องจากมี stress เกิดขึ้นมีการเพิ่ม epinephrine และ norepinephrine ในช่วงเวลาดังกล่าว ซึ่งมักแสดงออกถึงการเพิ่มขึ้นของการเต้นของหัวใจมากกว่า 10%  ถึงแม้ว่าการวัดสัญญาณชีพระหว่างการนำส่งโรงพยาบาลจะต้องแปลผลด้วยความ ระมัดระวัง แต่ก็ควรจะวัดในผู้ป่วยทุกราย ความผิดพลาดมักจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 2 ปี เนื่องจากในผู้ป่วยดังกล่าว เจ้าหน้าที่เวชกิจฉุกเฉิน ไม่ค่อยมีความมั่นใจในเทคนิคในการวัดสัญญาณชีพในผู้ป่วยช่วงอายุดังกล่าว    
ในแผนกฉุกเฉิน การประเมินสัญญาณชีพที่ถูกต้องจะนำมาซึ่งการจัดลำดับในกรรักษาที่ถูกต้อง เช่น การประเมินเกี่ยวกับ ทางเดินหายใจและรูปแบบของการหายใจ เป็นความเร่งด่วนอย่างแรก จากนั้นการประเมินของชีพจรเป็นอันดับที่สอง การวัดความดันและการคลำชีพจรสามารถประเมินไปได้พร้อมกัน เพื่อประเมินเรื่องการเสียเลือด ถึงแม้ว่าอุณหภูมิมักจะวัดเป็นอันดับสุดท้าย แต่ก็มีความสำคัญมากในผู้ป่วยที่มีการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ ในบทความต่อจากนี้จะเรียงตามความสำคัญของ สัญญาณชีพในแต่ละตัว
สัญญาณชีพอื่นๆ ที่มีบทบาทในแผนกฉุกเฉิน ได้แก่ pulse oximetry, capillary refill และ pain scale    capillary refill โดยปกติเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินปริมาตรการไหลเวียนโลหิต และความดันโลหิตในผู้ป่วยเด็ก การประเมิน pain scale ก็ได้รับการยอมรับมากขึ้น นอกจากนี้การประเมินสภาพการรู้สึกตัวก็เป็นส่วนหนึ่งของสัญญาณชีพ และเป็นภาพรวมของสัญญาณชีพทั้งหมด การเปลี่ยนแปลงอย่างรุนแรงในสัญญาณชีพแต่ละตัว มักทำให้ การรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไปได้เสมอ

ความเป็นมา

การเริ่มต้นของ pulmonary medicine โดยแนวความคิดของ Herophilus และGalen  ในยุคก่อนคริสตศักราช เชื่อว่า ปอดเป็นตัวปรับสมดุลของร่างกาย แต่ยังไม่มีการพัฒนามากนัก  จนเมื่อ มีการพัฒนาทางด้านฟิสิกส์และเคมี ทำให้ในปี 1628 Harvey สามารถอธิบายเกี่ยวกับ pulmonary circulation และมีการตรวจพบแก็สที่เกี่ยวข้องกับการหายใจได
Sphygomology หรือศาสตร์ที่ว่าด้วยการคลำชีพจร เริ่มต้นด้วยแนวความคิดของ Herophilus เขาเชื่อว่า ต้องอาศัยความรู้ทางด้านคนตรีและเรขาคณิต เพื่อจะประเมิน ลักษณะของชีพจร ขนาดและจังหวะ แพทย์ในปีที่ 2 ก่อนคริสตศักราช ประเมินชีพจรด้วยอัตราการหายใจของผู้ตรวจเอง เชื่อว่า อัตราการเต้นของชีพจรต่ออัตราการหายใจ 4:1 คืออัตราปกติของผู้ป่วย ซึ่งต่อมาการวัดชีพจรมีการพัฒนาไปมากโดย Galen ซึ่งเขียนหนังสือถึง 18 เล่มเกี่ยวกับชีพจร
ความดันโลหิตได้รับการวัดครั้งแรกในปี 1733 โดย Hales โดยเริ่มต้นการวัดความดันในลาตัวเมีย  โดยใช้ท่อที่เติมไปด้วยแก็ส จากนั้น Frank เริ่มมีการใช้ ยางมาต่อกับ manometer ในปี 1903  การประดิษฐ์ inflatable cuff manometer ในปี 1896 และการค้นพบ Korotkoff sound ในปี 1905 เป็นการพัฒนาการวัดความดันทางอ้อม (indirect blood pressure measurement) ไปอย่างมาก
การวัดไข้ถูกบันทึกโดยชาวสุเมเรียน 6 ปีก่อนคริสตศักราช การประดิษฐ์ปรอทสามารถทำได้สำเร็จโดย Fahrenheit ในปี 1714 แต่กานำปรอทมาใช้ทางคลินิกอย่างจริงจังเริ่มต้นตั้งแต่ปี 1870
ค่าปกติ (Normal Value)
ค่า resting vital signs สำหรับ แต่ละอายุ เป็นค่าที่ต้องระลึกไว้เสมอเพื่อใช้อ้างอิง ในการตรวจรักษาคนไข้ ถึงแม้ว่าในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน จะมีหลายปัจจัย เช่น ความกังวล ความเครียด และความเจ็บปวด เป็นต้น
ค่า vitalsigns ในเด็ก เนื่องจากมีความแตกต่างกันมาก ดังนั้นเมื่อนำมาใช้อาจจะต้องพิจารณาให้ดี มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องที่ทำให้ค่าปกติเปลี่ยนแปลงไปได้มากเช่น อัตราการหายใจและการหลับ-ตื่นของเด็กเป็นต้น
ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ค่า blood pressure จะสามารถนำมาใช้อ้างอิงได้มากกว่า เนื่องจากมีค่าใกล้เคียงกัน ถึงแม้ว่าจะมีการเพิ่มขึ้นของ blood pressure ตามอายุที่เพิ่มขึ้น แต่โดยปกติจะถือว่า ค่า systolic blood pressure ที่ปกติ จะอยู่ที่ 90-140 mm.Hg และค่า diastolic blood pressure ที่ปกติ จะอยู่ที่ 60-90 mm.Hg  โดยปกติ blood pressure ที่ทำกันวันจากแขน 2 ข้างจะใกล้เคียงกัน Peselo และคณะพบว่า โดยปกติ ความดันแขน 2 ข้าง ใน 18% ของผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง และ 15% ของผู้ป่วยที่มีความดันปกติ มีความดันโลหิตของแขน 2 ข้างแตกต่างกัน
ค่าปกติของ Resting Heart rate คือ 60-100 ครั้ง/นาที (New York Heart association ปี 1928)  แต่ปัจจุบันแล้วในทางปฏิบัติสนับสนุนว่า ค่า Resting Heart rate คือ 50-90 ครั้ง/นาที
ค่าปกติของ Resting Respiratory rate คือ 16-24 ครั้ง/นาที ถึงแม้ว่าจะยังไม่ได้มีการข้อตกลงกันอย่างเป็นทางการ
หญิงตั้งครรภ์ จะมี vital signs ที่เปลี่ยนแปลงไป โดยปกติ ค่า respiratory rate มักจะไม่เปลี่ยนแปลง ถึงแม้ว่า physiology ของการหายใจจะเปลี่ยนแปลง (มีการเพิ่มขึ้นของ tidal volume และมี การลดลงของ residual volume และ expiratory reserve volume) โดยปกติ ในท่านั่งและยืนของหญิงตั้งครรภ์ systolic blood pressure ไม่ค่อยเปลี่ยนแปลง แต่ Diastolic blood pressure จะลดลงจน
อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์ ถึงจะใกล้เคียงกับหญิงปกติ

1. Respiration

ความผิดปกติของการหายใจ อาจนำมาสู่การวินิจฉัยความผิดปกติของผู้ป่วยทั้งระบบด้วย

Physiology

การหายใจเริ่มต้น โดย respiration center ที่อยู่ใน medulla ได้รับการกระตุ้นจาก receptor ต่างๆ ได้แก่ voluntary receptor ที่ cerebral cortex, pulmonary stretch receptor ที่ airway, juxtapulmonary capillary receptor ที่ pulmonary capillary, arterial baroreceptor ใน carotid sinus, receptor ที่ skeletal muscle และ central & peripheral chemoreceptor จาก respiration center ที่ medulla จะส่งสัญญาณไปอีกทอดสู่ pneumotactic, apneustic center ที่บริเวณ pons ซึ่งจะควบคุม inspiration signal ส่งผลทำให้เพิ่มหรือลด respiration rate

Indication & contraindications

โดยปกติควรมีการวัด respiration ทุกครั้ง ที่คนไข้เข้ามาใน แผนกฉุกเฉิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนไข้ที่มีอาการเกี่ยวกับ ทางเดินหายใจและการหายใจ
ไม่มีข้อห้ามชัดเจนในการวัด respiration rate แต่ในคนไข้ที่มีปัญหา respiratory distress, apnea หรือ upper airway obstruction ให้แก้ไขปัญหาเหล่านี้ก่อนแล้วค่อยบันทึก respiration rate ภายหลัง
การสังเกตและการคลำการเคลื่อนไหวของทรวงอกเป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุด การตรวจการหายใจผู้ป่วยที่มีอการผิดปกติเป็นระยจะช่วยบอาการผิดปกติของ ผู้ป่วยได้   respiration เป็นตัวบอกความผิดปกติที่มีความไวสูง แต่มีความจำเพาะต่ำ ในการทำนาย morbidity ของผู้ป่วย แต่กระนั้นก็ตามก็มีการทำ respiratory rate ในการทำนาย morbidity ของผู้ป่วย ผ่านทาง severity score ต่างๆ เช่นกัน เช่น เมื่อ RR<10 หรือ > 29 ครั้งต่อนาทีจะทำนายว่า มี major injury เกิดขึ้นแล้วถึง 73%
Procedure
Respiration rate เป็นอัตราการหายใจภายใน 1 นาที โดยปกติจะพยายามวัดเมื่อคนไข้ไม่ได้สังเกต เนื่องจากถ้าคนไข้รู้สึกตัวจะมีผลให้เปลี่ยนแปลงอัตรการหายใจ โดยปกติผู้วัดจะวัด respiration rate ไปควบคู่กับการตรวจชีพจร การวัด respiration rate โดยปกติจะวัดครบ 1 นาที ไม่วัดเป็นช่วงแบบ 15 วินาที
ในเด็กทารก การวัด respiration rate นอกจากจะสังเกตที่การหายใจบริเวณจมูกแล้ว ยังให้สังเกตที่บริเวณกระบังลมอีกด้วย การใช้มือสัมผัสบริเวณผนังทรวงอกหรือช่องท้องจะช่วยได้มาก

Complications

โดยปกติไม่มีภาวะแทรกซ้อนเมื่อทำการตรวจวัด respiration rate แต่ความผิดพลาดคือ ไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติของคนไข้ที่มี respiration rate ผิดปกติได้ เช่น respiration rate ช้ามากในผู้ป่วยที่มี nacrotic overdose

Interpretation

Respiration rate
มีหลักฐานการศึกษาจำนวนน้อยเกี่ยวกับการตรวจวัด respiration rate Hutchinson และคณะทำการศึกษาเมื่อปี 1897 พบว่าในผู้ป่วยชายที่แข็งแรงดีในขณะพักมีอัตราการหายใจอยู่ที่ 16-24 ครั้ง/นาที และนอกจากนี้ 30% จะมีอัตราการหายใจที่ 20 ครั้ง/นาที พอดี Hooker และคณะได้ตีพิมพ์อัตราการหายใจอยู่ที่ 8-20 ครั้ง/นาที โดยที่ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่แผนกฉุกเฉิน ที่ไม่ได้มาด้วยอาการเหนื่อยจำนวน 110 คน (ชาย 53 คนและ หญิง 57 คน) พบว่าอัตราการหายใจโดยเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 20 ครั้ง/ นาที ไม่มีความแตกต่างระหว่าง เมื่อเริ่มต้นวัดและก่อนคนไข้จะกลับบ้าน โดยที่หญิงจะมีอัตราการหายใจเฉลี่ยประมาณ 20.9 ครั้ง/นาที และชายจะมีอัตราการหายใจเฉลี่ยประมาณ 19.4 ครั้ง/นาที และมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้การศึกษายังได้ผลว่า การวัดมีความแตกต่างกันระหว่างการวัดโดย พยาบาล แพทย์ประจำบ้าน และแพทย์ staff
อีกการศึกษาหนึ่งที่เกี่ยวกับการวัด respiration rate ระหว่างพักและหลับในเด็กที่อายุน้อยกว่า 7 ปี ด้วย stethoscope ซึ่งจะมากกว่า การ observe ด้วยตา ผลการศึกษาพบว่ามีความแตกต่างกันมากในแต่ละช่วงอายุ เช่นที่แรกเกิด (5th percentile ที่ 34 ครั้ง/นาที 95th percentile ที่ 68 ครั้ง/นาที) ที่อายุ 3 ปี (5th percentile ที่ 18 ครั้ง/นาที 95th percentile ที่ 30 ครั้ง/นาที) สังเกตว่าเมื่ออายุมากขึ้น ความแตกต่างก็จะน้อยลง
Respiration rate มีการเพิ่มขึ้นเมื่อมีไข้ เป็นการยากที่จะบอกว่าอัตราการหายใจที่เพิ่มขึ้นจากโรคที่เกิดขึ้นหรือเกิด จากไข้ แต่มีการศึกษาที่ทำโดย Taylor และคณะ ทำการศึกษาในเด็กที่มีไข้และเป็นปอดอักเสบพบว่า ถึงแม้ผู้ป่วยจะมีไข้ แต่ จำนวน respiration rate ในเด็กอายุ  6 เดือนที่มากกว่า 59 ครั้ง/นาที อายุ 6-11 เดือนที่มากกว่า 52 ครั้ง/นาที และ ที่อายุมากกว่า 1 ปีที่มากกว่า 42 ครั้ง/นาที มีโอกาสที่เป็นปอดอักเสบได้มาก (sensitivity 74%และ specificity 77%) ดังนั้น ถึงแม้จะมีไข้ แต่ การสังเกต respiration rate เพียงอย่าเดียวก็อาจบอกโรคทางปอดได้
Respiration pattern & amplitude
ความผิดปกติของ pattern ของการหายใจ อาจมีสาเหตุมากจาก metabolic หรือ CNS หรือจาก ตัวโรคที่ปอดเองก็ได้ ยกตัวอย่างเช่น Kussmaul respiration บอกถึงความผิดปกติ ที่พบได้ใน DKA เป็นต้น
รูปแบบการหายใจในเด็ก ต้องสังเกตด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะในเด็กทารก ต้องวินิจฉัยแยกระหว่าง periodic breathing และ apnea โดยนิยามของ periodic breathing คือ มีการหยุดหายใจไม่นานกว่า 20 วินาที  และในช่วงที่หายใจปกติต้องเกิน 3 วินาทีและไม่สัมพันธ์กับการเกิด bradycardia หรือ Hypoxia ด้วย แต่ apnea จะมีการหยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที periodic breathing และ apnea ถูกพิจารณาว่ามี พยาธิสรีรวิทยาที่ใกล้เคียงกัน ว่า Respiration center ยังพัฒนาได้ไม่ดี แต่ periodic breathing มักจะไม่มีอันตราย แต่ apnea จะทำให้เด็กมีโอกาสเป็น sudden infant death syndrome ได้ในอนาคต

2. Pulse

Pulse โดยปกติจับเพื่อประเมินเรื่อง ของ อัตราการเต้นของหัวใจและจังหวะ แต่ในบางครั้งการคลำ
ชีพจรอาจบอกได้ถึงโรคหัวใจบางอย่างเช่น aortic insufficiency นอกจากนี้ยังช่วยบอกถึงคุณภาพของการมาเลี้ยงของหลอดเลือดส่วนปลายด้วย
Doppler ultrasound เป็นวิธีการที่ตรวจสอบเพิ่มเติมทื่ noninvasive ที่สามารถใช้ได้ที่แผนกฉุกเฉิน สามารถใช้บอกตำแหน่งของชีพจร ช่วยบอกชีพจรของทารกในครรภ์ ช่วยในการประเมินการขาดเลือดของชีพจรส่วนปลาย นอกจากนี้ยังช่วยประเมินความดันโลหิตในผู้ป่วยเด็กที่อยู่ในภาวะช็อดอีกด้วย

Physiology

Blood flow ที่ผ่านจาก aorta ในแต่ละรอบ จะทำให้เกิด pressure wave โดยปกติ blood flow มีอัตราเร็วประมาณ 0.5 เมตรต่อวินาที แต่ pressure wave ที่ผ่าน aorta มีความเร็วประมาณ 3-5 เมตรต่อวินาที ดังนั้นการคลำชีพจรส่วนปลายจึงบอกถึง pressure wave ไม่ได้บอกถึง blood flow ว่าดีหรือไม่
Indications and contraindications
การประเมิน pulse ทำในคนไข้ส่วนใหญ่ที่มาที่แผนกฉุกเฉิน คนไข้ที่มีอาการนำเพียงเล็กน้อยที่คิดว่าไม่เกี่ยวกับระบบไหลเวียนโลหิต อาจไม่จำเป็นต้องจับชีพจรก็ได้
การประเมิน pulse จะทำซ้ำโดยประเมินจากสถานะของคนไข้ในตอนนั้น  นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องชีพจรส่วนปลาย การบันทึก pulse ต้องบันทึกรายละเอียด ไว้ด้วย ถึงแม้ว่าการคลำชีพจร radial ไม่ได้จะสัมพันธ์กับ ภาวะ Hypovolemic shock แต่มีความหลากหลายในผู้ป่วยแต่ละคน ดังนั้นจึงไม่ใช้เป็นอาการแสดงเดียวที่บอกว่ามี Hypovolemic shock
ไม่มีข้อห้ามในการตรวจ pulse แต่อาจมีข้อควรระวังคือในการคลำ carotid artery พร้อมกันทั้ง 2 ข้าง อาจทำให้เกิดปัญหาต่อ blood flow ไปที่สมองได้ นอกจากนั้น การคลำบริเวณ carotid body อาจมีผลทำให้ อัตราการเต้นของหัวใจช้าลง (carotid body อยู่ที่บริเวณ bifurcation ของ internal และ external carotid artery ตรงบริเวณของ angle of mandible)  ดังนั้นการคลำ carotid pulse ควรคลำในบริเวณที่ต่ำกว่า thyroid cartilage ลงมา

Equipment

อุปกรณ์ที่ใช้คือ อุปกรณ์จับเวลา บางครั้ง bed side cardiac monitor และ pulse oximetry จะช่วยทำให้ประเมินมากขึ้น

Procedure

สามารถคลำ pulse ได้หลายตำแหน่ง แต่ที่สะดวกที่สุดนิยมคลำที่ radial pulse วิธีการคลำโดยใช้ปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางเพื่อคลำ pulse นอกจากนี้ pulse ยังสามารถคลำได้ที่ carotid, brachial, femoral, posterior tibial และ dorsalis pedis ก็ได้ การคลำที่ brachial artery จะทำให้รู้สึกได้ดีถึง contour และ amplitude ของ pulse โดยปกตินิยมให้คลำ 1 นาที แต่ ถ้าสม่ำเสมอ อาจใช้เวลาคลำ 15 วินาที แล้ว คูณ ด้วย 4 ได้
ในเด็กแรกเกิด การฟังหัวใจโดยตรงและการคลำที่บริเวณสายสะดือ เป็นอีกวิธีที่ทำให้ทราบการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในเด็กได้โดยทันที

Interpretation

Pulse rate
สรีรวิทยาของแต่ละบุคคล ทำให้ pulse มีความไม่สม่ำเสมอกันได้ ขึ้นกับการหายใจ เรียกว่า sinus dysrhythmia คือ pulse จะเพิ่มขึ้นเมื่อหายใจเข้า และช้าลงเมื่อหายใจออก
ถึงแม้ว่า bradycardia จะนิยามเมื่อ Heart rate < 60 ครั้ง/นาที แต่ในความเป็นจริงแล้ว นักกีฬาอาจมี resting heart rate อยู่ที่ประมาณ 30-40 ครั้ง/นาที ดังนั้นการปรับนิยามใหม่ ของ bradycardia คือ น้อยกว่า 50 ครั้ง/นาที และ tachycardia คือ มากกว่า 90 ครั้ง/นาที จึงเหมาะสมในทางปฏิบัติ
แพทย์ต้องวิเคราะห์ว่าความผิดปกติของ pulse ว่าเป็น primary หรือ secondary การพิจารณาถึง vital signs ทั้งหมดจะทำให้ทราบ ยกตัวอย่าง เช่น Hyperthermia ทำให้เกิด sinus tachycardia ได้ แต่ในทางตรงกันข้าม drug fever, thyphoid fever, central Neurogenic fever ถึงแม้มีไข้ แต่ผู้ป่วยมักไม่ค่อยมีการตอบสนองด้วย tachycardia ทำนองเดียวกัน Hypothermia ก็ทำให้เกิด bradycardia ได้
นอกจากนี้ Heart rate ยังถูกรบกวนด้วย ยาที่ผู้ป่วยทานด้วย เช่น beta blocker หรือ digitalis ดังนั้นทุกครั้งที่ตรวจผู้ป่วยต้องคำนึงถึงเรื่องนี้ด้วย
Heart rhythm
นอกเหนือจาก Heart rate , rhythm เป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาระหว่างคลำ pulse เมื่อคลำได้ ไม่สม่ำเสมอมักจะคิดถึง atrial fibrillation, flutter with block ซึ่งควรต้องยืนยันด้วยการฟังเสียงหัวใจด้วย
Pulse amplitude and contour
Amplitude และ contour สามารถ พิจารณาไปพร้อมกันได้เลย  การตรวจที่ถูกต้องจะทำให้ทราบถึง สถานะของคนไข้ในขณะนั้น ขณะที่ระยะต่างๆ ของโรค ก็อาจทำให้คลำ pulse ได้แตกต่างกัน เช่น ใน early sepsis มีการเพิ่มขึ้น ของ  cardiac output และ มีการลดลงของ vascular resistance ทำให้เกิด bounding pulse แต่ใน advanced หรือ severe sepsis จะมีการตกลงของ cardiac output และมีการลดลงของ vascular resistance ทำให้คลำ pulse ได้เบาลง
อายุทำให้การคลำ amplitude และ contour มีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งอธิบายได้จากการแข็งตัวของหลอดเลือด ทำให้เลือดมีการเปลี่ยนทิศทางเร็วขึ้น ดังนั้นจะรู้สึกถึง pulse amplitude ที่มากขึ้นในผู้ป่วยที่อายุมากขึ้น และแสดงถึง atherosclerotic change ด้วย
Pulse During cardiopulmonary resuscitation
การคลำ femoral pulse ระหว่างทำการกดหน้าอกอาจแสดงถึง arterial blood flow หรืออาจเป็นเลือดที่วิ่งย้อนจาก right ventricle ไปสู่ vein ได้ ดังนั้นหากต้องการคลำ pulse เพื่อดูคุณภาพของการกดหน้าอก ควรคลำ carotid pulse มากกว่า

3. Arterial blood pressure

การเปลี่ยนแปลงของ arterial blood pressure อาจเป็นตัวที่พิจารณาถึงความสำเร็จหรือล้มเหลวของการรักษา เมื่อมีการลดลงของ arterial blood pressure ขึ้นมาทันที อาจต้องมีการรักษาเพิ่มเติม หรือพิจารณาการรักษาที่ให้ไปแล้วว่าเหมาะสม หรือไม่ มีหลายวิธีในปัจจุบันที่จะสามารถวัดความดันเลือดภายใน artery ได้โดยตรง แต่ในบทนี้จะกล่าวถึงการวัดความดันโดยทางอ้อม

Physiology

Arterial blood pressure แสดงถึงภาพรวมของระบบไหลเวียนโลหิต ของร่างกาย จาก cardiac output และ peripheral vascular resistance
Arterial blood pressure คือ pressure ของเลือดที่ส่งผ่านผนังของหลอดเลือด ซึ่งโดยนัยก็อาจบอกถึงปริมาณของ blood flow ได้ ถ้า pressure ดี blood flow ก็น่าจะดีไปด้วย แต่ว่าเนื่องจาก vascular resistance มีความแตกต่างกันอย่างมาก ดังนั้น arterial blood pressure ที่ดีอาจไม่ได้บอกว่ามี blood flow ที่ดีด้วย
Indications and contraindications
การวัดความดันโลหิตควรทำในผู้ป่วยทุกรายที่เข้ามาในแผนกฉุกเฉิน ยกเว้นว่าผู้ป่วยมาด้วยอาการอื่นๆ เพียงเล็กน้อยที่ไม่เกี่ยวข้องกับระบบความดันโลหิต ผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนโลหิต ควรได้รับการวัดความดันโลหิตบ่อยๆ
ในผู้ป่วยเด็ก ความจำเป็นการวัดความดันโลหิตแตกต่างกันไปในแต่ละสถานการณ์ โดยทั่วไปแล้ว ยิ่งผู้ป่วยอายุน้อยมาก ความจำเป็นในการวัดความดันโลหิตยิ่งน้อยลง ใน เด็กแรกเกิดและเด็กที่อายุน้อย การตรวจ capillary refill ถูกนำมาใช้แทนการวัดความดันโลหิต
ในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยมี low flow state การใช้ Doppler มาช่วยจะมีประโยชน์มากเมื่อไม่สามารถตรวจวัดความดันโลหิตได้ด้วยการฟัง การวัดความดันโลหิตโดยตรงด้วย intraarterial blood pressure ถึงแม้จะมีภาวะแทรกซ้อนได้ แต่สามารถทำได้อย่างปลอดภัยที่แผนกฉุกเฉิน  การวัดความดันโลหิตโดยตรงโดยใช้ intraarterial blood pressure จะมีประโยชน์มากในการแยก severe septic shock กับภาวะอื่นๆ ที่ไม่สามารถจะช่วยฟื้นคืนชีพได้แล้ว
Relative contraindications ในการวัดความดันโลหิตได้แก่ arteriovenous fistula, ipsilateral mastectomy, axillary lymphadenopathy, lymphedema และ circumferential burn รอบบริเวณที่จะวัดความดันโลหิต
Equipment
อุปกรณ์ที่ไว้ใช้วัดความดันโลหิตทางอ้อมได้แก่ sphygmomanometer (ประกอดด้วย inflatable bladder, inflating bulb, controlled deflation และ manometer) และ stethoscope หรือ Doppler นอกจากนี้อื่นๆ ยังได้แก่ oscillometric deviceแนวปฏิบัติที่ใช้กันทั้ง นอกโรงพยาบาลและในโรงพยาบาลได้แก่ การวัดความดันโลหิต ด้วยการฟังจาก stethoscope และ การใช้มือคลำ 1st Korotkoff sound ซึ่งในบางสถานการณ์อาจจะทำได้ยากถ้ามีเสียงรบกวนหรือความวุ่นวายมาก ในการศึกษาหนึ่งพบว่าระหว่างการขนส่งผู้ป่วยไปอีกโรงพยาบาลหนึ่ง และวัดความดันโดยใช้การคลำ พบว่ามีการประเมินความดันโลหิตต่ำกว่าความเป็นจริง 30%
ตาม American Heart Association Guideline เพื่อให้ค่าความดันโลหิตที่วัดออกมานั้นถูกต้อง sphygmomanometer ควรมีขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผู้ป่วย ความกว้างของ bladder ควรประมาณอย่างน้อย 40% ของความยาวของแขนวัดจากจุดกึ่งกลาง (เช่น วัดจาก acromion process จนถึง lateral epicondyle)  ความยาวของ bladder ควรได้อย่างน้อย 80% ของ เส้นผ่านศูนย์กลางรอบแขน
Automatic sphygmomanoter  พัฒนามาเพื่อความสะดวกในการให้บริการ เนื่องจากสามารถทำงานได้ด้วยตนเอง และสามารถร้องเตือนได้อีกด้วย มีการพัฒนา Automatic sphygmomanoter ออกมาหลายแบบ เช่น Osicllometric (ได้แก่ Dinamap 845, Applied medical research, Tampa, FL) , Korotkoff sound (Pressurometer, Avionics, Irinve, CA) และ ultrasonic (Arteriosonde, Hoffmann-Laroche Co, Nutley, NJ) Oscillometric blood pressure วัดโดยการตรวจสอบการเคลื่อนไหวของความดันที่วิ่งในเส้นเลือดใต้ bladder cuff การเพิ่มขึ้นอย่างทันทีบอกถึงว่าเป็น systolic blood pressure กับ mean arterial pressure และ การลดลงอย่างทันทีบอกถึง diastolic blood pressure
Dinamap blood pressure เมื่อนำมาใช้เปรียบเทียบกับ ausculatory blood pressure ในผู้ป่วยเด็ก (อายุเฉลี่ยประมาณ 18 เดือน) พบว่า Dinamap blood pressure ให้ค่าผิดพลาด (systolic, -0.24 vs 3.26 mm.Hg) เมื่อเปรียบเทียบกับ ausculatory blood pressure (systolic, -1.65 vs 6.68 mm.Hg) เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ direct intraarterial blood pressure แต่เมื่อควบคุม สภาพแวดล้อมให้มีการรบกวนพบว่าจะได้ผลไม่แตกต่างกัน
ในผู้ป่วยผู้ใหญ่พบว่าการศึกษาส่วนใหญ่มุ่งเปรียบเทียบความน่าเชื่อถือ ระหว่างการวัดโดยใช้ ausculatory vs automated ซึ่งพบว่าความผิดพลาดส่วนใหญ่จะพบมากที่สุดในช่วงความดันตั้งแต่มากกว่า 140 mm.Hg ซึ่งเป็นระดับความดันที่ใช้บอกเรื่องความดันโลหิตสูง โดยทั่วไป Dinamap จะวัด systolic blood pressure ได้สูง และ diastolic blood pressure ได้ต่ำกว่าการวัดด้วย ausculatory ค่าความผิดพลาดในเครื่องมือตั้งแต่ 4.0 ถึง 8.6 mm.Hg น่าเสียดายการศึกษาดังกล่าวไม่รวมผู้ป่วยหนัก ซึ่งความดันทั่วไปมักจะต่ำ ซึ่งทำให้การปรับใช้ที่แผนกฉุกเฉินทำได้ยาก

Procedure

การวัด indirect blood pressure สามารถทำได้ที่ข้างเตียง โดยใช้ การคลำ การฟัง การใช้ Doppler หรืออาจจะใช้ Dinamap การวัดจะมีค่าเที่ยงตรงที่สุดเมื่อวัดโดยเครื่องมือที่ได้มาตรฐาน ผ่านการฝึกเทคนิคที่ถูกต้อง ผู้ป่วยอาจอยู่ในท่านอนหรือท่านั่ง ในขณะที่ตำแหน่งที่ใช้ในการวัดควรอยู่ในระดับเดียวกับ right atrium และ แขนควรได้รับการรองโดยอุปกรณ์ น่าสนใจว่า ถ้าแขนไม่ตั้งฉาก กับลำตัว ค่าความดันที่วัดได้จะสูงกว่าค่าปกติ 9-14 mm.Hg ดังนั้น เมื่อเราความดันในท่านอนและแขนขนานกับลำตัว แล้วเปลี่ยนไปวัดในท่านั่งและแขนตั้งฉากกับลำตัว อาจทำให้วัดความดันในท่านั่งต่ำลงโดยที่ไม่เป็นความจริงได้
การคลำความดันทำโดย เติมลมใน bladder cuff มากกว่า 30 mm.Hg จนกระทั่งคลำชีพจรไม่ได้  เมื่อใส่ลมได้ปริมาณที่เหมาะสม ก็เริ่มปล่อยลม โดยลดลง 2-3 mm.Hg ต่อวินาที เมื่อเริ่มต้นคลำชีพจรได้ครั้งแรกก็คือ ความดันที่เราต้องการวัด เทคนิคเดียวกันสามารถใช้กับ Doppler ได้ เมื่อเสียงที่ได้ยินเสียงแรกแทนชีพจรที่คลำได้ การวัดความดันโลหิตโดยการคลำชีพจรและการใช้ Doppler สามารถบอกได้แค่ systolic blood pressure การใช้ Doppler แนะนำมากกว่าเมื่อความดันในเด็กทารก
เมื่อใช้การฟังเสียงชีพจรในการวัดความดันโลหิต ตำแหน่งของ bladder ควรอยู่เหนือกว่า cubital fossa ประมาณ 2.5 เซนติเมตร ซึ่งกึ่งกลางของ bladder จะอยู่บริเวณเส้นเลือดพอดี หูฟังด้าน bell ของ stethoscope ควรอยู่บริเวณ ตำแหน่งของหลอดเลือดโดยให้สัมผัสเบาที่สุด  systolic blood pressure คือเสียงเต้นแรกที่ได้ยิน (Korotkoff phase I) และ diastolic blood pressure คือ ตำแหน่งที่เสียงหายไป (Korotkoff phase V)
การวัดที่ brachial artery ได้รับการยอมรับมากที่สุด เนื่องจากเป็นตำแหน่งการวัดที่ได้มาตรฐาน ตำแหน่งอื่นที่สามารถวัดได้ ได้แก่ radial, popliteal, posterior tibial และ dorsalis pedis ซึ่งเป็นตำแหน่งที่สามารถกดหลอดเลือดได้อย่างเต็มที่ การศึกษาพบว่าให้ผลใกล้เคียงกันระหว่าง ausculatory และ automated
มีบางสถานการณ์ที่ไม่สามารถวัดความดันโลหิตผ่านแขนด้านบนได้ เช่น เมื่อเป็นตำแหน่งที่ให้น้ำเกลือ การวัดบริเวณ forearm ก็อาจนำมาใช้ได้ (แตกต่างกันอยู่ในช่วง 20 mm.Hg สำหรับ 86% สำหรับ systolic blood pressure และ 94% สำหรับ diastolic blood pressure) ในบางสถานการณ์ noninvasive blood pressure เมื่อวัดที่นิ้วมีค่าใกล้เคียงกันเมื่อวัดบริเวณ upper extremities  มีความแตกต่าง ประมาณ 0.1 mm.Hg SD±5.02 mm.Hg เมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างการวางวัด ที่ upper extremities และ ที่นิ้ว
ความเที่ยงตรงในการใช้ การคลำ Doppler และ oscillometric ต้องได้รับการพิจารณา เมื่อใดก็ตามที่นำเสียง Korotkoff sound ที่ I และ V มาใช้ พบว่า ความดันที่วัดได้จะต่ำกว่าความเป็นจริงหลาย mm.Hg นอกจากนี้ในภาวะ shock จะยิ่งแตกต่างมากกว่านี้

Complications

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการวัด indirect blood pressure อย่างถูกวิธีนั้น น้อยมาก  การ inflate bladder cuff นานเกินไปโดยไม่ได้ตั้งใจอาจนำมาซึ่ง ค่า diastolic blood pressure ที่สูงกว่าปกติ และ เกิดแขนขาส่วนปลายขาดเลือดได้

Interpretation

ความดันโลหิต มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นตามอายุ และมักจะสูงกว่าในผู้ชาย ปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลต่อการความดันโลหิตที่แตกต่างกันได้แก่ ตำแหน่ง สภาพแวดล้อม ความเจ็บปวด อาหาร และยาเป็นต้น  การออกกำลังกายโดยเฉพาะ isometric จะเพิ่มความดันโลหิต นอกจากนี้ยังมีผลระหว่างวัน โดยที่ความดันโลหิต จะสูง ในระหว่างวัน และจะลดลงอย่างรวดเร็ว เมื่อเริ่มนอนหลับลึก
ค่า systolic blood pressure ในเด็ก สามารถประเมินด้วย 70+ (2 x อายุ) ในเด็ก ยังอาจจะสามารถรักษาความดันโลหิตให้ปกติได้ ถึงแม้ว่าจะมีภาวะ shock ที่รุนแรง ดังนั้นการพบความดันที่ปกติ ในผู้ป่วยเด็ก ที่มีอาการของ poor tissue perfusion แสดงว่า การรักษาผู้ป่วยเด็กดังกล่าวยังไม่เหมาะสม ในผู้ใหญ่พิจารณาว่ามี Hypotension เมื่อความดัน systolic blood pressure น้อยกว่า 90 mm.Hg เมื่อมีอาการแสดงของ shock การรักษาอย่างทันทีจำเป็นเป็นอย่างยิ่ง
Pulse pressure
การเพิ่มขึ้นของ pulse pressure (มากกว่า 60 mm.Hg) พบได้บ่อยใน anemia, exercise, hyperthyroidism, AV fistula, aortic regurgitation, Patent ductus arteriosus
การลดลงของ pulse pressure (น้อยกว่า 20 mm.Hg) อาจเป็นอาการแสดงของ Hypovolemia, การเพิ่มขึ้นของ peripheral vascular resistance, หรือการลดลงของ stroke volume
Differential brachial artery pressures
การพบ systolic blood pressure แตกต่างกันในแต่ละข้าง  อาจแสดงถึงการมี focal atherosclerosis, coarctation of aorta หรือ aortic dissection  ถึงแม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมี systolic blood pressure ใกล้เคียงกันในแขนทั้งสองข้าง Pesola และคณะพบว่า ใน18%ในผู้ป่วย ความดันโลหิตสูง และ 15% ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติ มีควาน systolic blood pressure ของแขนทั้ง 2 ข้างต่างกันมากกว่า 10 mm.Hg  Panayiotou พบว่า ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มีความแตกต่างกันของความดันที่วัดระหว่างแขนข้างที่ปกติและแขนข้างที่เป็น อัมพาต ประมาณ 4-5 mm.Hg  ดังนั้นการแตกต่างของความดัน 9-12 mm.Hg ของแขนทั้ง 2 ข้าง ต้องอาศัยการแปลผลผู้ป่วยในภาพรวมทางคลินิกเป็นสำคัญ

Pulsus paradoxus

ในการหายใจปกติ พบว่า เมื่อมีการหายใจเข้า systolic blood pressure สามารถลดได้ประมาณ 10 mm.Hg  pulsus paradoxus เกิดขึ้นเมื่อมีความแตกต่างของ systolic blood pressure มากกว่า 12 mm.Hg ระหว่างการหายใจเข้า pulsus paradoxus สามารถเกิดขึ้นในผู้ป่วย COPD, severe asthma, pericardial tamponade, aortic insufficiency นอกจากนี้ poor LV compliance สามารถเกิด pulsus paradoxus โดยไม่มี pericardial fluid
เพื่อต้องการวัด paradoxical pulse ผู้ป่วยควรนอน อยู่ในท่าสบาย ศีรษะ อยู่ประมาณ 30 ถึง 45 (ซึ่งอาจทำได้ยากในผู้ป่วย COPD, severe asthma หรือ cardiac tamponade) เริ่มต้นการวัด โดย การ inflate cuff ขึ้นไปจนไม่ได้ยินเสียงอะไร จากนั้น deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรเสียงแรก โดยที่เสียงนี้ จะ มีความสอดคล้องกับการหายใจออก (คือได้ยินเมื่อหายใจออก และ หายไปเมื่อหายใจเข้า ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจออก จากนั้นให้ deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรตลอด (ทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจเข้า) ด้วยวิธีการเช่นนี้ ทำให้เราสามารถตรวจพบ pulsus paradoxus ได้ถ้า ความแตกต่างมีมากพอ
ถ้าความแตกต่างของ systolic blood pressure ระหว่างหายใจเข้าและหายใจออกมากกว่า 12 mm.Hg แสดงว่า paradoxical pulse สูง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี tamponade มักมี paradoxical pulse มากกว่า 20-30 mm.Hg ระหว่างการหายใจ ซึ่งอาจมีข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่มี pulse pressure แคบมากๆ เช่นในผู้ป่วยที่มี advanced tamponade  ที่อาจวัด paradoxical pulse ได้เป็นเท็จลวง คือประมาณ 5-15 mm.Hg เนื่องจาก systolic blood pressure อาจจะต่ำกว่า diastolic blood pressure ด้วยเหตุผลนี้ อัตราส่วนระหว่าง paradoxical pulse ต่อ pulse pressure จึงเป็นดัชนี ที่เชื่อถือได้มากกว่า paradoxical pulse โดยถือว่าเมื่อมากกว่า 50% ผิดปกติ
Pulsus paradoxus มีความสัมพันธ์กับ cardiac output ที่ลดลงเนื่องจาก tamponade ในpericardial effusion, pulsus paradoxus ที่มากกว่า 25 mm.Hg ทั้ง sensitive และ specific ต่อ severe มากกว่า mild tamponade
ในผู้ป่วยเด็ก  pulsus paradoxus ถูกศึกษาเพื่อทำนายความรุนแรงในโรคปอด เช่น ในโรคหอหหืด พบว่า ถ้าผู้ป่วยมี pulsus paradoxus มากกว่า 15 mm.Hg จะมีอาการของโรคที่รุนแรงกว่า
ถึงแม้ว่าจะมีโรคหลายชนิด ที่อาจระบุได้จากการตรวจ pulsus paradoxus แต่มักจะเป็นการยากโดยการวินิจฉัย pulsus paradoxus โดยใช้แต่ sphygmomanometer เพียงอย่างเดียว ในการศึกษาของ Jay และ คณะพบว่า แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินและแพทย์เวชศาสตร์วิกฤต ไม่สามารถวัด pulsus paradoxus ได้อย่างแม่นยำ โดยการใช้ sphygmomanometer  ดังนั้นจึงควรมีการพัฒนาเครื่องมืออื่นๆ ที่สามารถช่วยวินิจฉัย pulsus paradoxus

4.Temperature

การวัดอุณหภูมิร่างกายเป็นส่วนที่สำคัญในการทำงานทางด้านคลินิก การที่มี core body temperature ที่ผิดปกติจะเป็นตัวบอกความผิดปกติของร่างกายได้เป็นอย่างดี การที่ร่างกายไม่สามารถรักษาอุณหภูมิที่ปกติไว้ได้อาจหมายถึงมีภาวะที่ รุนแรงต่อร่างกายเกิดขึ้น เช่น การติดเชื้อ มะเร็ง การช็อค การได้รับสารพิษ หรือ สภาพสิ่งแวดล้อมที่ผิดปกติ บางครั้ง ไข้ ใน febrile neutropenia หรือ immunocompromised host มีความน่าเชื่อถือมากกว่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เสียอีก ในทางตรงกันข้ามในเด็กทารกซึ่งมีความไวต่อสิ่งกระตุ้นทางด้านอุณหภูมิ อาจแสดงออกถึง อุณหภูมิต่ำกว่าปกติเมื่อเจอ stress เช่น NEC หรือ asphyxia

Physiology

ในสถานการณ์ปกติ core body temperature  ควรจะเป็น 37±0.6 °C  ซึ่งจะไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงมากนักถึงแม้อุณหภูมิภายนอกอาจจะเปลี่ยนไป 13-60 °C ถึงแม้อุณหภูมิที่ผิวกายภายนอกจะเปลี่ยนไปตาม อุณหภูมิสภาพแวดล้อม แต่การที่อุณหภูมิในร่างกายยังคงรักษาสมดุลไว้ได้เนื่องจาก การรักษาสมดุลระหว่า Heat production และ Heat loss
Heat loss เกิดขึ้นผ่านกระบวนการ radiation, conduction และ evaporation ประมาณ 60% 18% 22% ตามลำดับ Heat loss อาจเพิ่มขึ้นเมื่อมีการสัมผัส ลม น้ำ หรือไม่ได้ใส่เสื้อผ้า ส่วน Heat production เกิดขึ้น ผ่านกระบวนการ สั่น การเพิ่มการหลั่งไทรอยฮอร์โมน และ Fat catabolism
การควบคุมอุณหภูมิเกิดขึ้นผ่าน feedback mechanism ผ่าน preoptic area บริเวณ Hypothalamus ตัวรับความรู้สึกที่อยู่บริเวณ ผิวหนัง ไขสันหลัง อวัยวะภายในช่องท้อง และหลอดเลือดดำในร่างกาย จะตรวจวัดอุณหภูมิที่ผิดปกติ และส่งต่อไปที่ Hypothalamus และทำให้เกิด feedback mechanism ขึ้น
Indications and contraindications
แพทย์เวชปฏิบัติจะทำการวัดอุณหภูมิเมื่อสงสัยว่าน่าจะมีความผิดปกติที่ เกี่ยวเนื่องได้จากอุณหภูมิของร่างกาย โดยปกติการวัด core body temperature ที่แท้จริงนั้นต้องอาศัย invasive procedure อันได้แก่ pulmonary artery probe และ esophageal probe ดังนั้นการวัด core body temperature จึงมักอาศัยการประเมินจากการวัดจากภายนอกซึ่งไม่ invasive ซึ่งวิธีการดังกล่าวก็จะมีข้อจำกัดในความถูกต้อง ในการประเมินคนไข้ในแต่ละวิธีแตกต่างกัน การวัด core body temperature ที่แท้จริงจึงมักใช้ในคนไข้ที่ต้องการผลการรักษาโดยการควบคุมอุณหภูมิ อย่างแท้จริง เช่น ในคนไข้ Hypothermia เป็นต้น
การวัด oral temperature นั้นต้องการความร่วมมือในการตรวจ มักจะใช้ในคนไข้ที่อายุมากกว่า 5 ปี นอกจากนี้ ในคนไข้ที่ไม่ให้ความร่วมมือ hemodynamic unstable sepsis หรือ respiratory failure ก็ไม่สามารถใช้วิธีวัด จาก oral temperature ได้
Measurement sites
Core body temperature
บริเวณที่บอก core body temperature ได้อย่างแท้จริงได้แก่
esophagus (บริเวณ distal 1/3)
tympanic membrane (อาศัยการสัมผัสโดยตรงโดยใช้ thermistor บริเวณ anterior inferior quadrant)
pulmonary artery
บริเวณอื่นๆ ที่อาจใช้ได้แก่ rectum ซึ่งต้องวัดอย่างน้อย 8 ซม. ขึ้นไปจาก anus และ bladder
Peripheral body sites approximating core body temperature
เนื่องจากการวัด core body temperature ที่แท้จริงนั้นค่อนข้าง invasive ดังนั้น จึงมีการประเมิน core body temperature ผ่านทาง peripheral แทน อันได้แก่
1. oral temperature     การวัดโดยผ่าน digital electronic probe เป็นวิธีที่เหมาะเมื่อทำงานในเวชปฏิบัติ เนื่องจากความปลอดภัย สะดวก และประหยัด ข้อเสียก็คือความแม่นยำของข้อมูล การวัดจะใช้ผ่าน ฝาครอบซึ่งใช้แล้วทิ้งเลย เพื่อป้องกันการปนเปื้อนของเชื้อโรคต่างๆ
2. rectal temperature    มักพิจารณาใช้เป็น standard ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 3 ปี ข้อดีคือ สามารถทำได้ง่ายและ มี accuracy และ sensitivity ที่สูง มีการศึกษาหนึ่งเพื่อเปรียบเทียบการวัด ทาง rectal ต่อ pulmonary artery พบว่ามีความแตกต่างกันน้อยมาก ข้อเสียคือ การใช้ระยะเวลาในการวัดค่อนข้างนาน ความปลอดภัย และความไม่สะดวกสบาย relative contraindications อาจได้แก่ neutropenia และการผ่าตัดทางทวารหนักในเร็วๆ นี้ การวัด rectal probe อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทาง autonomic ในผู้ป่วยที่มี acute myocardial infarction ได้ (เช่น ทำให้เกิด syncope)
3. infrared radiation (IR) โดยการวัดผ่าน tympanic membrane ข้อดีคือ ใช้ง่าย มีความรวดเร็วและสะดวก แต่ข้อเสียคือ อาจมี accuracy น้อยโดยเฉพาะเมื่อใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี เมื่อเทียบกับ rectal temperature ในการศึกษาหนึ่งพบว่า เมื่อใช้วิธี IR เทียบกับ core body temperature ผ่านทาง pulmonary catheter พบว่ามี sensitivity 58% และมี specificity 94%
ในการศึกษาหนึ่งเมื่อเปรียบเทียบการวัด temperature โดยวิธี oral  rectal และ Tympanic membrane พบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ โดยที่ rectal จะสามารถตรวจพบเจอ ไข้ได้มากที่สุด ดังนั้นการเลือกใช้การตรวจ TM อาจจะต้องพิจารณาว่าเชื่อถือได้หรือไม่ใน คนไข้เด็ก โดยเฉพาะอายุน้อยกว่า 3 ปี (แนะนำ rectal examination มากกว่า) คนไข้ที่มี impact cerumen และ คนไข้ที่มี otitis media นอกจากนี้คือ TM จะไม่สามารถวัดเมื่ออุณหภูมิภายนอกน้อยกว่า 24.6 °C ดังนั้นในกรณีดังกล่าว พิจารณา rectal temperature ดีกว่า
4. อื่นๆ ได้แก่ axillary temperature และ tactile temperature ซึ่งมีความน่าเชื่อถือและความไวต่ำ ไม่ควรนำมาใช้ เป็น screening ที่แผนกฉุกเฉิน แผ่นแปะศีรษะเพื่อวัดอุณหภูมิ ไม่ควรเป็นวิธีเดียวที่นำมาใช้ในการวัดอุณหภูมิ และ การวัดโดยมือสัมผัสมี sensitivity ประมาณ 70%
Equipment
1.mercury glass thermometer
2.Thermocouple: สำหรับอุปกรณ์วัด temperature แบบ electronic
3.Thermistor: อุปกรณ์ขนาดเล็กใช้หลักการแบบ thermocouple เพื่อวัด core temperature ใน esophagus, pulmonary artery
4.Noncontact IR ear thermometer ใช้หลักการสะท้อนของรังสี infrared ส่งกลับมาที่ อุปกรณ์ แล้วแปลผลออกมาเป็นตัวเลข ปกติใช้เวลาประมาณ 1 วินาที เนื่องจาก Tympanic membrane ที่สามารถสะท้อนแสงได้ดีจะเป็นตำแหน่งที่บอกอุณหภูมิได้ดีที่สุด ดังนั้นหลักการตรวจจึงคล้ายกับการใช้ otoscope

Procedure

หลักการวัดอุณหภูมิ คือต้องเลือกตำแหน่งที่จะใช้วัดอุณหภูมิก่อน ตำแหน่งที่วัดควรจะแสดงถึง core temperature ได้ถูกต้อง (accuracy), นอกจากนั้นยังต้องมีความไว (sensitivity) สะดวก ปลอดภัย ใช้เวลาน้อย
เมื่อใช้อุปกรณ์แบบนำกลับมาใช้ใหม่ ต้องรักษาความสะอาด และเก็บใส่ปลอกทุกครั้งเพื่อให้ สามารถปรับแกนอุณหภูมิของอุปกรณ์ลงมาให้เป็นปกติ และแยกชนิดของ oral rectal esophageal, vascular temperature ไว้ด้วย
Oral temperature วัดโดยการใส่ไว้ใต้ลิ้น บริเวณของ posterior sublingual จะเป็นด้านขวา หรือด้านซ้ายก็ได้ โดยต้องปิดปากไว้ด้วย ผู้ป่วยควรอยู่ในท่านอนหรือท่านั่ง มือข้างหนึ่งจับปรอทไว้
Rectal temperature ให้ผู้ป่วยถอดกางเกงออก นอนท่านตะแคงขวาหรือซ้ายก็ได้ จากนั้นหล่อลื่นปรอท และใส่แบบระมัดระวัง ลึกประมาณ 3-5 ซม. จะหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บได้
Axillary temperature นิยมใช้สำหรับทารกที่อยู่ใน incubator เนื่องจากสะดวก แต่โดยทั่วไปไม่นิยมใช้กัน
Esophageal temperature สำหรับ core body temperature หลักการวาง probe จะคล้ายกับการใส่ NG หรือ OG tube ด้วยวิธีการนี้ ส่วนปลายของ esophageal catheter จะประกอบด้วย thermistor  ในผู้ใหญ่ปกติจะลึกประมาณ 34 ซม.ใน esophagusซึ่งจะเป็นบริเวณระหว่าง left atrium และ aorta ตัว esophageal catheter จะติดกับ potentiometer เพื่อวัดค่าออกมา
Pulmonary catheter สำหรับ core body temperature ตำแหน่งปลายของ catheter จะวางไว้ใน pulmonary artery จะใช้วิธีนี้เมื่อมีการใส่สายอยู่แล้ว เพื่อวัดความดันใน pulmonary artery  อยู่แล้วเท่านั้น (pulmonary artery wedge pressure)

Complications

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการวัด oral, axillary, ear IR พบได้น้อยมาก อาจมี อาการปวดหูและเยื่อแก้วหูฉีกขาดได้บ้าง rectal temperature พบภาวะแทรกซ้อนได้น้อยเช่นกัน ที่มีการรายงานไว้ได้แก่ perforation, pneumonperitoneum, bacteremia, dysrhythmia และ syncope
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการวัด esophageal temperature คือ ภาวะแทรกซ้อนเช่นเดียวกับการใส่ NG หรือ OG tube หลังจากใส่ esophageal catheter ต้องมีการ chest x-ray เพื่อยืนยันตำแหน่งทุกครั้ง
Interpretation
ค่าปกติของ temperature ถูกรบกวนโดยปัจจัยต่อไปนี้ คือ 1. ตำแหน่งและวิธีการวัด 2. perfusion 3. สิ่งแวดล้อม 4. การตั้งครรภ์ 5. activity 6. ช่วงเวลาในแต่ละวัน  แพทย์ต้องแปลผลโดยทราบถึงค่าปกติในแต่ละตำแหน่งของการวัด ถึงแม้ว่า core temperature ปกติ จะค่อนข้างคงที่ (37±0.6 °C) อุณหภูมิที่พื้นผิวสัมผัส อาจแตกต่างกันไปขึ้นกับอุณหภูมิสภาพแวดล้อม การออกกำลังกาย และช่วงเวลาในแต่ละวัน
นิยามของ ไข้ แปรผันไปในแต่ละตำแหน่งที่วัด และนิยามว่า temperature ที่มากกว่าค่าเฉลี่ย 2 SD ในตำแหน่งที่วัด  ซึ่งจะหมายความว่า เป็นไข้เมื่อวัด oral temperature ≥37.8 °C
Rectal temperature≥ 38.0 °C และ IR ear temperature ≥37.6 °C
ในเด็กทารกที่แข็งแรงดี Herzong และ Coyne นิยามว่า ไข้ในเด็ก คือ rectal temperature
≥ 38.0 °C  ที่อายุน้อยกว่า 30 วัน ≥ 38.1 °C ที่อายุ 30-60 วัน ≥ 38.2 °C ที่อายุ 60-90 วัน
Hypothermia นิยามคือ core body temperature <35 °C ขณะที่ Hyperthermia >41 °C
Temperature probe ต้องใช้เวลาในการส่งผ่านความร้อนจากพื้นที่ผิว จนสามารถอ่านได้ โดยปกติ mercury in-glass thermometer ใช้เวลาวัด oral, rectal และ axillary คือ 7,3 และ 10 ตามลำดับ ในขณะที่ถ้าใช้เป็น digital probe จะใช้เวลาประมาณ 30 วินาที
นอกจากนี้การวัดไข้ยังมีปัจจัยอื่น ที่ต้องพิจารณาด้วย เช่น การกินยาลดไข้ การออกกำลังกาย ช่วงเวลาของวัน อายุ โดยปกติการกินยาพาราเซตามอลหรือ aspirin ต้องรอประมาณ 3.5-4 ชั่วโมง เพื่อวัดไข้ ถ้ากินทั้งสองอย่างด้วยกันต้องรอ 6 ชั่วโมง โดยปกติอุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้นหลังออกกำลังกาย ระหว่างการตั้งครรภ์ และ lutheal phase ระหว่าง menstrual cycle นอกจากนี้อุณหภูมิยังเพิ่มขึ้นในช่วงบ่าย ตาม diurnal varination

นอกจากนี้การวัด oral temperature ยังถูกรบกวนโดยอาหารร้อนหรือเย็นที่กิน การหายใจเร็ว อากาศภายนอกที่เย็นมาก ตำแหน่งที่วัดถ้าไม่ถูกต้อง (Erickson พบว่า อุณหภูมิที่วัดได้จะลดลง 2.7 °C ถ้าตำแหน่งที่วางปรอทอยู่ปลายลิ้น นอกจากนี้การวาง mercury in-glass thermometer ต้องใช้เวลา ถึง 7 นาที เมื่อเปรียบเทียบ กับการใช้ digital thermometer แต่ sensitivity ของ oral และ tympanic membrane ในการวัดเมื่อเปรียบเทียบกับ mercury in-glass thermometer เพียง 86% และ 88% ดังนั้นในทางปฏิบัติจึงใช้ digital ก่อน เมื่อสงสัยจึงวัดด้วย conventional thermometer อีกครั้ง
Axillary temperature พบว่า มี sensitivity เพียง 33 % แต่มี specificity 98% ดังนั้น จึงไม่เลือกเป็นตำแหน่งแรกในการวัด temperature
การติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิพบว่า ทาง oral และ TM จะรวดเร็วกว่า rectal temperature การศึกษาหนึ่งที่ติดตามในผู้ป่วยที่ทำ open heart surgery ที่ต้องมีการrapid cooling และ rapid warming พบว่า rectal temperature ใช้เวลาในการเปลี่ยนแปลง 5.3 นาที เมื่อเปรียบเทียบกับ oral และ TM คือ 1.3 และ 1.1 นาทีตามลำดับ
ในแผนกฉุกเฉิน เพื่อความสะดวก จึงมักใช้การวัด TM ด้วย IR เป็นหลัก แต่เนื่องจากถูกรบกวนด้วยปัจจัยบางประการ เช่น impact cerumen ดังนั้น จึงแนะนำให้วัดด้วยวิธี standard อีกครั้งเมื่อมีความสงสัย

5. Orthostatic vital signs measurement

Orthostatic vital signs ใช้เพื่อประเมินผู้ป่วยที่มี การเสียน้ำ เสียเลือด มีอาการ syncope หรือ มี autonomic dysfunction นอกจากนี้ยังใช้ประเมิน response ต่อการรักษาอีกด้วย โดยปกติแพทย์จะต้องการทราบปริมาณเลือดที่เสียไป และ ปริมาณน้ำที่ขาดไป แต่เมื่อกระบวนการของ shock ดำเนินไปเรื่อยๆ การประเมินเรื่องการเสียน้ำในร่างกายจะทำได้ยาก ดังนั้นจึงควรประเมินการเสียน้ำได้ตั้งแต่เริ่มต้น ไม่ควรปล่อยให้การ shock เนิ่นนานไป บทความในตอนนี้จะใช้ orthostatic vital signs ในการช่วยประเมินในการเสียน้ำในระยะแรก
มีหลายวิธีที่ช่วยประเมินปริมาณน้ำในร่างกาย วิธีที่แนะนำได้แก่ การประเมิน skin color, skin turgor, skin temperature, orthostatic vital signs และ hemodynamic monitoring (ยกตัวอย่างเช่น CVP) การ serial vital signs ไม่สามารถตรวจพบการเสียเลือดปริมาณน้อยได้ นอกจากนี้ การเสียเลือดมากกว่า 15% อาจไม่มี hemodynamic change หรือเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย การที่มี pulse pressure แคบลงอาจบอกถึงการเสียเลือดในระยะแรก แต่โดยปกติเรามักไม่ทราบถึง baseline blood pressure ของผู้ป่วย การดู neck vein ไม่มีความเที่ยงตรงในการวินิจฉัย การดู skin color, turgor และ temperature ก็มีการรบกวนจากปัจจัยต่างๆ ได้มากเกินไป  capillary refill ก็ยังไม่สามารถมีความเที่ยงตรงได้ทุกราย
วิธีในอุดมคติที่จะประเมินปริมาณน้ำที่เสียไปควรเป็นวิธีที่ประเมินได้ ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก และมีความเที่ยงตรงสูง ที่ควรจะเริ่มตรวจเจอตั้งแต่ประมาณ 5 % แรก และควรเป็น วิธีที่ non-invasive ซึ่ง orthostatic vital signs จะเป็นวิธีที่เหมาะสมในการประเมินในผู้ป่วยดังกล่าว แต่ผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดอย่างเฉียบพลันน้อยกว่า 20%ของ ปริมาณเลือดทั้งหมด orthostatic vital signs ก็ยังขาดทั้ง sensitivity และ specificity นอกจากนั้นการกินแอลกอฮอล์ ก็ทำให้การตรวจ orthostatic vital signs ผิดปกติได้เช่นกัน
Physiologic response to hypovolemia
เมื่อมีการเสียเลือด จะทำให้ปริมาณเลือดที่กลับเข้าหัวใจห้องขวาน้อยลง cardiac output ก็จะน้อยลง จะทำให้เกิด homeostatic mechanism ของการเสียเลือดเกิดขึ้น  กลไกหลักที่ตอบสนองต่อการเสียเลือดได้แก่ การลดลงของการทำงานของ baroreceptor ที่ไปยับยั้งการทำงานของระบบประสาท sympathetic ผลก็คือ มีการทำงานของ sympathetic activity มากขึ้น  ทำให้เกิดทั้ง arterial และ vein vasoconstriction มีการเพิ่มของ heart rate ซึ่งกลไกดังกล่าวจะช่วยพยุง cardiac output ถึงแม้จะมีปริมาณเลือดที่เสียไปเป็นจำนวนมาก  แต่กลไกดังกล่าวมักให้ผลในการพยุง arterial pressure มากกว่าการพยุง cardiac output  กลไกดังกล่าวนี้ทำให้ผู้ป่วยในภาวะปกติเสียเลือดไปประมาณ 30-40 % ก็ยังสามารถมีชีวิตรอดไปได้ แต่ถ้าผู้ป่วยเสียกลไกนี้ แค่เสียเลือดเพียง 15-20% ก็อาจทำให้เสียชีวิตได้
กลไกอื่นๆ ที่ช่วยพยุง cardiac output ได้แก่ การกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ผ่านทางระบบประสาทส่วนกลาง เมื่อ arterial pressure น้อยกว่า 50 mm.Hg จะมีการกระตุ้นเพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงสมองมากขึ้น และระบบที่จะดึงน้ำกลับเข้ามาในร่างกายผ่าน angiotensin และ antidiuretic hormone
มีผู้ที่พยายามศึกษาความเปลี่ยนแปลงของ blood pressure และ heart rate เมื่อมีการสูญเสียเลือด พบว่าในแต่ละคนมีการตอบสนองแตกต่างกันมาก บางคนจะมีการเปลี่ยนแปลงเมื่อเสียเลือดประมาณ 1 ลิตร นอกจากนี้ถึงแม้ผู้ป่วยเสียเลือด แต่การวัด vital signs ในท่า supine มักไม่มีความเปลี่ยนแปลง ดังนั้น จึงเป็นที่มาของความสนใจในการวัด orthostatic vital signs
Physiologic response to postural changes
เมื่อมีการปรับตัวให้อยู่ในท่า upright จะมีการปรับตัวของระบบในร่างกายเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองให้พอ ผ่านทาง baroreceptor เพื่อกระตุ้นให้เกิด vasoconstriction มีการเพิ่มของ venous constriction และเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อขาและอวัยวะในช่องท้อง มีระบบประสาท sympathetic กระตุ้นทั้ง inotoropic และ chronotropic และยังมีการกระตุ้น rennin-angiotensin-aldosterone  ระบบดังกล่าวเพื่อให้มี cerebral blood flow เพียงพอ Currens กล่าวว่า เมื่ออยู่ในท่า upright จะมี pulse เพิ่มขึ้นเล็กน้อยประมาณ 13 ครั้ง/นาที systolic และ diastolic blood pressure ไม่เปลี่ยน
ในผู้ป่วยที่มี vasodepressor syncope ระบบดังกล่าวจะเสียไป มีการกระตุ้นระบบประสาท parasympathetic มากขึ้น ทำให้เกิด bradycardia นำไปสู่ syncope
ใน acute blood loss โดยทั่วไปผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงเมื่อเสียเลือดน้อยกว่า 500 ซีซี แต่เมื่อเสียเลือดมากกว่า 1 ลิตร ผู้ป่วยมักมี Heart rate เพิ่มขึ้นมากกว่า 30 ครั้ง/นาที และอาจมีอาการ syncope ด้วย มีผู้ที่ทำการศึกษาผู้ป่วยที่แข็งแรงดี ที่มีการเสียเลือด ซีซี พบว่า เมื่อกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัย orthostatic vital signs เป็น Heart rate ที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 30 ครั้ง/นาที หรือมีอาการ เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม พบว่าถ้าเสียเลือดมากกว่า 1000 ซีซี จะมี sensitivityและ specificity ประมาณ 98% และมี accuracy ประมาณ 96% ถ้าเสียเลือดประมาณ 500 ซีซี จะมี sensitivity ประมาณ 13.2% และ specificity 99.5% และถ้ามีการปรับเกณฑ์ในการวินิจฉัยเป็น Heart rate เพิ่มมากกว่า 20 ครั้ง/นาที พบว่า sensitivity เป็น 44.7% specificity เป็น 95.4% จึงสรุปได้ว่าการตรวจ orthostatic vital signs ถ้าเสียเลือดน้อยกว่า 500 ซีซี ถึงแม้จะมี sensitivity ต่ำ แต่เมื่อตรวจเจอจะมี specificity สูงมาก

สรุป orthostatic tilt testing

กระบวนการทำ
1. blood pressure และ pulse ถูกวัดหลังจากผู้ป่วยถูกจัดให้
อยู่ในท่า supine position ประมาณ 2-3 นาที
2. blood pressure และ pulse และอาการถูกวัดหลังจากให้
ผู้ป่วยเปลี่ยนอยู่ในท่ายืนประมาณ 1 นาที ผู้ป่วยควรได้รับ
การอนุญาตให้กลับมาอยู่ในท่า supine ทันที เมื่อมีอาการ
syncope หรือ near-syncope
ผลจะเป็นบวกเมื่อ
1. Heart rate เพิ่ม 30 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า
2. มีอาการของ cerebral hypoperfusion (เวียนศีรษะหรือ
syncope)

Variables affecting orthostatic vital signs
มีหลายภาวะที่รบกวนกระบวนการปรับสมดุล ของผู้ป่วยที่ปรับมาอยู่ในท่า upright  ผู้ป่วยสูงอายุมักมีปัญหาของ orthostatic hypotension เนื่องจากการปรับตัวของหลอดเลือด และหัวใจในด้านอัตราการเต้นของหัวใจให้เพิ่มขึ้นเสื่อมลง นอกจากนี้ยาที่มีผลต่อกระบวนการปรับตัว เช่น ยาลดความดัน หรือในผู้ป่วยที่มี autonomic dysfunction เช่นผู้ป่วยโรคความดันโลหิต และเบาหวานเป็นต้น (ในผู้ป่วยที่มี orthostatic hypotension จาก autonomic dysfunction จะมีความแตกต่างจากพวกที่เกิดจาก acute blood loss คือ จะมี bradycardia แทนที่จะเป็น tachycardia แทน)
ในเด็กสามารถใช้ orthostatic vital signs ได้เช่นกัน โดยสรุปว่า ถ้ามีการเปลี่ยนท่าแล้ว Heart rate เพิ่มมากกว่า 25 ครั้ง/นาที ถือว่า Test เป็นบวก และถ้าเปลี่ยนท่าแล้ว Heart rate เพิ่มน้อยกว่า 20 ครั้ง/นาที ถือว่า Test เป็นลบ
อีกภาวะหนึ่งที่ต้องระวังคือ paradoxical bradycardia ซึ่งหมายถึงคนไข้ที่มีการเสียเลือด แต่ Heart rate ช้า ซึ่งโดยปกติแล้วจะหมายถึงการเสียเลือดแบบ massive และกำลังจะเข้าสู่ irreversible shock นอกจากนี้ถึงมีการเสียเลือดเล็กน้อยก็อาจทำให้เกิด paradoxical bradycardia ได้โดยผ่านกระบวนการ reflex-mediated syncope เนื่องจากมีการกระตุ้นเป็นความเจ็บปวด ความกลัว การเสียเลือดเป็น stress ทำให้ ระบบ parasympathetic เด่น แต่เมื่อเจอผู้ป่วย acute blood loss ที่มี bradycardia ให้พิจารณาว่าน่าจะเป็น massive blood loss ไว้ก่อน และการรักษาที่ถูกต้องคือ การให้เลือดไปทดแทนที่เสียไป ไม่ใช่ การให้ยา เช่น atropine เป็นต้น
Indications and contraindications
เมื่อต้องการประเมินระดับน้ำในร่างกายด้วย orthostatic vital signs ต้องระลึกเสมอว่ามีปัจจัยหลายอย่างที่มีผลต่อการประเมิน อันได้แก่ อายุ โรคที่เคยเป็นมาก่อน ยาที่ใช้  และ autonomic dysfunction นอกจากนั้น การศึกษาที่ออกมาเกี่ยวกับ orthostatic vital signs จำกัดสำหรับคนที่มีสุขภาพดี การจะนำไปใช้ต้องพิจารณาถึงผู้ป่วยกลุ่มอื่นเช่น คนที่ซีด หรือผู้ป่วยอุบัติเหตุ
การวัด orthostatic vital signs  ถูกจำกัดในผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจมี volume loss หรือมี ประวัติของ syncope ในผู้ป่วยที่มี ความดันตกในท่านอน หรือมีภาวะ shock อยู่แล้ว ไม่จำเป็นต้องทำ นอกจากนั้นยังห้ามทำในผู้ป่วยที่การรู้สติเปลี่ยนแปลง หรือมีกระดูกเชิงกราน หรือกระดูกส่วนล่างหัก
นอกจากนี้ orthostatic vital signs ยังถูกใช้เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา โดยประเมินร่วมกับอาการทางคลินิกอย่างอื่นด้วย

Technique

เมื่อต้องการจะวัด orthostatic vital signs ผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า supine ประมาณ 2-3 นาทีระหว่างการทดสอบ พยายามหลีกเลี่ยง สิ่งกระตุ้นที่จะทำให้ ผู้ป่วยเกิด tachycardia ขึ้น (เช่น ความเจ็บปวด ความกังวล ไข้)
จากนั้นให้ผู้ป่วยอยู่ในท่ายืน ผู้ตรวจต้องระวังอาการ syncope ที่จะเกิดผู้ป่วยขึ้นมาทันที supine-to-standing มีความแม่นยำกว่า supine-to-sitting  (ในรายงานหนึ่ง supine-to-sitting position มี false negative 55%) เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่ายืน และมีอาการ เช่น syncope ถือว่าการทดสอบเป็นผลบวก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการ ให้วัด blood pressure และ Heart rate ต่อ

Complications

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ syncope ซึ่งสามารถหลีกเลี่ยงได้ ถ้าได้เตรียมพร้อมไว้ก่อนแล้ว
Interpretation
การตรวจ orthostatic vital signs ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการ cerebral hypoperfusion อันได้แก่ syncope, near syncope หรือ มี Heart rate ที่เพิ่มขึ้น 30 ครั้ง/นาที  ถ้าการทดสอบเป็น บวก มักหมายความว่า มีการเสียเลือดหรือน้ำมากกว่า 1000 ซีซี แต่ถ้าเสียน้ำปริมาณ น้อยกว่า 500 ซีซี การทดสอบสามารถมี false negative ได้ตั้งแต่ 43-87%
Blood pressure ไม่สามารถนำมาใช้ในการวัด orthostatic vital signs เนื่องจากมีการศึกษาที่แสดงว่า ไม่มีความสัมพันธ์ชัดเจนระหว่าง blood pressure ในกลุ่มที่เสียเลือด และในกลุ่มผู้ป่วยปกติ นอกจากนี้ ผู้ป่วยมีความดันผิดปกติพบได้จำนวนมากในแผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน
เหตุผลอื่นๆ ก็คือ การใช้ความดันบอกเรื่อง orthostatic hypotension ที่ใช้ใน tilt-table test (สำหรับแพทย์อายุรกรรมโรคหัวใจ) ไม่สามารถประยุกต์ใช้ได้กับผู้ป่วยข้างเตียง จากเหตุผลดังกล่าว ทำให้ไม่มีการนำ เกณฑ์ของความดันมาใช้ในการวินิจฉัย orthostatic vital signs แต่ ใช้หลักเกณฑ์ที่ว่า เมื่อมีความดันตก ก็จะ มี cerebral hypoperfusion ทำให้เกิดอาการ syncope ขึ้นเอง

เอกสารอ้างอิง

1.Robert and Hedge.  Clinical procedures in Emergency Medicine.  4th edition.  Philadephia : The Cruis Center Independence square west, 2004.
2.Judith E. Tintinalli. Emergency medicine a comprehensive study guide. 6th edition. New York:McGraw-Hill;2004
3.vital signs,  available at www.healthsystem.virginia.edu, last accessed July 13,2008
4.vital signs, available at www.vitalsignscanada.ca/index-e.html, last accessed July 13,2008