Interesting case/รายงานผู้ป่วยน่าสนใจ

ผู้ป่วยเด็กชายไทย อายุ 3 เดือน ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร

อาการสำคัญ    ชักเกร็ง 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติปัจจุบัน   1วันก่อน ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งทั้งตัว  ไม่มีอุจจาระปัสสาวะราด  นานประมาณ 10 วินาที หลังจากหยุดชักพี่เลี้ยงนำส่งโรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้าน ในระหว่างเดินทางผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งอีกครั้ง ที่ห้องฉุกเฉินผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งอีก แพทย์เวรให้ Diazepam 2 มก. สวนก้น ผู้ป่วยหยุดชักและซึมลง จึงรับไว้ให้การรักษาในโรงพยาบาลแห่งนั้น ผลการตรวจน้ำไขสันหลังพบดังนี้ CSF profile  - clear , colorless fluid , RBC 1,231 cells/mm³, WBC 1cell/mm³,Glucose 73 mg/dL (60-80),Protein 41.1 mg/dL (15-45)  แพทย์คิดถึงภาวะ Herpes encephalitis จึงให้ Acyclovir 125 mg ฉีดเข้าเส้นเลือด ในช่วงที่อยู่โรงพยาบาลแห่งนั้น  ผู้ป่วยไม่มีอาการชักอีก   ต่อมาทางโรงพยาบาลแห่งนั้นได้ส่งผู้ป่วยมารับการรักษาต่อที่รพ.พระมงกุฎเกล้า ระหว่างทางผู้ป่วยชักอีกครั้งนานประมาณ 30 วินาที หลังหยุดชักผู้ป่วยซึมลง ที่ห้องฉุกเฉินผู้ป่วยชักเกร็งกระตุกทั้งตัวอีกครั้ง นานประมาณ  15 วินาที แพทย์เวรให้ Diazepam 2 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด แล้วรับตัวไว้ในโรงพยาบาล
ประวัติคลอด    ผู้ป่วยเป็นบุตรคนที่สอง      คลอดครบกำหนด, น้ำหนักแรกคลอด3,180 กรัม
ปฏิเสธโรคประจำตัวในอดีต ไม่เคยมีประวัติชักมาก่อน
ประวัติครอบครัว  ปฏิเสธประวัติโรคลมชักในครอบครัว, ก่อนหน้านี้มารดาและบิดาเลี้ยงบุตรเอง เพิ่งจ้างพี่เลี้ยงได้ 15 วัน,ปฏิเสธประวัติอุบัติเหตุ

การตรวจร่างกาย

Vital sign
BP 84/42 mmHg    PR 140 bpm
RR 32 /min        BT  37°C
GA    A boy look drowsiness , no dyspnea
HEENT
-AF 2x2 cm. mild bulging
-Mild pale conjunctivae , anicteric sclerae
-Ear ; intact TM , no vesicles at scalp, eyes or mouth and preauricular area
-Eye ground : can’t evaluate
Neuro
Drowsiness , pupil 2.5 mm RTL BE
Motor all gr V, Hypertonia , DTR 3+ both sides
Clonus ; negative , Brudzinski ‘s sign : positive   

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1.CBC    : WBC 23,600, N 67% L 22.4%  M 10.6% ,Hb 8.6 g/dL Hct 26% ,
Plt 502,000
2.Electrolyte :BUN 9.3,Cr 0.3 ,Na 138.1,K 5.8 ,  Cl 104.8 ,  CO2 18 ,Ca 10.4
3.CSF : Clear appearance,Glucose  80 mg/dL  (DTX 112 mg%),Protein  31 mg/dL,RBC 470 cells/mm³,WBC 12 cells /mm³ (mono 45 , PMN 55),Gram stain – no organisms
ทางแผนกกุมารเวชศาสตร์ได้ให้ Acyclovir ฉีดเข้าเส้นเลือด  ต่อมาผู้ป่วยชักเกร็งกระตุกอีกครั้ง  ได้ให้ Diazepam 2 มก. และ Dilantin ขนาด7.5 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือด   นอกจากนี้ได้เตรียมให้ Phenobarb coma อีกด้วย  หลังจากหยุดชักได้ตรวจร่างกายเพิ่มเติมพบว่าผู้ป่วยมี Bilateral retinal hemorrhage   แพทย์ได้ทำคอมพิวเตอร์สมองพบมี Subarachnoid and subdural hemorrhage at bilateral parietooccipital lobes

ภาพที่ 1: ภาพ CT Scan ของสมองผู้ป่วย

ภาพที่ 2: ภาพ CT Scan ของสมองผู้ปวย

จากประวัติ, ตรวจร่างกายและผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการทั้งหมดทำให้คิดถึงภาวะ child abuse < Shaken baby syndrome > จึงได้ให้การดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมและได้ส่งตรวจเพิ่มเติม ( MRI , MRA brain /  Bone survey ) ต่อไป
วิเคราะห์  ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Child abuse < Shaken baby syndrome >  จากประวัติที่เป็น sudden onset seizure และ เป็น status epilepticus  ร่วมกับไม่มีประวัติอุบัติเหตุ ไม่มีประวัติการติดเชื้อที่ชัดเจน  สำหรับการตรวจร่างกายพบมี NeurodeficitและมีMeningeal irritation sign พบ bilateral retinal hemorrhage   รวมทั้งการตรวจคอมพิวเตอร์สมองพบ Subarachnoid and subdural hemorrhage      
หลังจาก ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Child abuse แล้ว   แพทย์ได้ให้การดูแลแก่ผู้ป่วยแบบ multidepartment care ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยอย่างครบถ้วน   ผู้ป่วยรายนี้รักษาตัวในโรงพยาบาลนาน 1 เดือน ก็ได้กลับบ้านและนัดมาตรวจติดตามภาวะทางจักษุ  ระบบประสาท พัฒนาการและกายภาพบำบัดเป็นระยะๆอย่างต่อเนื่อง                    
การทารุณกรรมเด็ก (Child abuse)                    
ภาวะการทารุณกรรมเด็ก สามารถเรียกได้อีกอย่างหนึ่งว่า Child abuse หรือ Child maltreatment อันหมายถึง การกระทำหรือการละเว้นการกระทำด้วยประการใดๆ จนเป็นเหตุให้เด็กเสื่อมเสียเสรีภาพหรือเกิดอันตรายแก่ร่างกาย หรือจิตใจ  การกระทำผิดทางเพศต่อเด็ก การให้กระทำหรือประพฤติในลักษณะที่น่าจะเป็นอันตรายแก่ร่างกายหรือจิตใจ หรือขัดต่อกฎหมาย หรือศีลธรรมอันดี ทั้งนี้ไม่ว่าเด็กจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม      ซึ่งประกอบไปด้วย

• Physical abuse
• Sexual abuse
• Emotional abuse
• Parental substance abuse
• Physical, nutritional and emotional neglect
• Supervisional neglect
• Munchausen Syndrome by Proxy  เป็นภาวะที่ผู้เลี้ยงดูทำให้เด็ก มีอาการจากยา หรือสารต่างๆ แล้วนำส่งโรงพยาบาล ด้วยอาการอันเกิดจากผลของยา โดยที่ปิดบังความจริงทั้งหมดไว้

ในบทความนี้ จะขอกล่าวถึงภาวะการทารุณกรรมเด็ก  โดยคลอบคลุมถึงการ approach บางส่วน ของ physical abuse และกล่าวจำเพาะลงในการได้รับบาดเจ็บทางศีรษะจากการทารุณกรรม
การทารุณกรรมทางกาย (Physical abuse)
โดยทั่วไปแพทย์ควรพึงระลึกไว้ว่าเด็กที่พบ อาจถูกทารุณกรรมได้    เมื่อ
-    เด็กมีปัญหาทางด้านการเจ็บป่วยหลายโรคมาก
-    เด็กได้รับการบาดเจ็บบ่อยๆ
ร่วมกับ
-   ประวัติที่ได้จากผู้เลี้ยง มีการขัดแย้งกันเอง หรือขัดแย้งกับอาการของเด็ก
-   การตรวจร่างกายพบร่องรอย อันบ่งบอกถึง abuse
-   มีปัจจัยเสี่ยงทางด้านสังคมและครอบครัว
หากผู้ป่วย อยู่ในภาวะที่เข้าข่ายสงสัย แพทย์ควรประเมินอย่างละเอียด ด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจสืบค้นเพื่อหาสาเหตุอย่างเหมาะสม  
ประวัติ   ควรใช้คำถามปลายเปิด แทนที่จะเป็นคำถามเฉพาะเจาะจง  แพทย์ต้องระมัดระวังเรื่องคำถามบางประเด็น ที่อาจทำให้เกิดความขัดแย้ง ในความสัมพันธ์ระหว่างญาติกับบุคลากรทางการแพทย์ หรือญาติกับเด็ก และทำให้เหตุการณ์เลวร้ายลงได้  หากเด็กพูดได้ควรแยกเด็กจากผู้ปกครอง มาซักประวัติตามลำพัง หากญาติไม่ยอม หรือแสดงความไม่พอใจ แสดงถึงว่า แพทย์ควรสงสัยถึงภาวะทารุณกรรมอย่างยิ่ง และต้องปรึกษาหน่วยที่เกี่ยวข้อง ให้มาดูแลอย่างรวดเร็ว
การตรวจร่างกาย  ควรตรวจเด็กทั้งตัว ตั้งแต่ความเหมาะสมของเสื้อผ้า การดูแลความสะอาด ร่องรอยบนผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ร่องรอยการถูกทำร้าย  โดยถ้าพบ “รอยบุหรี่จี้,รอยฟันกัด ,รอยเชือกรัด ,รอยน้ำร้อนลวกบริเวณก้น มือและเท้า เหมือนกับใส่ถุงมือถุงเท้า” ถือว่าค่อนข้างจำเพาะเจาะจงต่อโรคนี้
นอกจากนี้ อาจตรวจพบแผลเป็น ในระยะต่างๆ อันบอกถึงการถูกทำร้ายซ้ำซาก  บางครั้งต้องตรวจอวัยวะเพศด้วย  เด็กอาจมีลักษณะนิสัยที่ตอบสนองต่อแพทย์ไม่เหมาะสม เช่น ร้องเจ็บตลอดเวลา ไม่ให้ความร่วมมือ ซึมเศร้า หรือก้าวร้าวรุนแรงได้
พฤติกรรมของผู้ปกครอง  อาจพบว่า มีลักษณะนิสัยหยาบคาย ก้าวร้าว หรือมีความห่างเหินต่อกันในครอบครัวสูง  อาจเย็นชาต่อการเจ็บป่วยของลูก หรือบางคนสารภาพผิดออกมาบางส่วน และสุดท้ายคือ เด็กมักไม่ได้ถูกนำส่งโรงพยาบาลทันทีหลังจากบาดเจ็บ  (30% ผู้ปกครองนำส่งหลังเกิดอาการ 1-4 วัน)
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอื่นๆ อันได้แก่ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจทางรังสี ควรปรับให้เหมาะสม กับสิ่งที่ได้จากการประวัติและการตรวจร่างกาย ส่วนการแปลผลต่างๆ ควรต้องเหมาะกับเด็กในแต่ละวัยด้วย โดยเฉพาะการอ่านภาพทางรังสี  สิ่งที่ควรระวัง คือ ควรวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ อย่างเต็มที่ก่อน
การบาดเจ็บทางศีรษะอันเกิดจากการทารุณกรรม (Inflicted Head Injury ,Inflicted Neurotrauma หรือ Shaken Baby Syndrome )
การบาดเจ็บทางศีรษะอันเกิดจากการทารุณกรรม ถือว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เด็กเสียชีวิตมากที่สุด ในบรรดาการทารุณกรรมทั้งหมดในเด็ก  และพบว่า 30% ของเด็ก ที่มี Inflicted head injury ไม่สามารถวินิจฉัยได้ในช่วงแรกของการรักษา  โดยมากพบได้บ่อยในเด็กอายุตั้งแต่ 3-4 เดือน ในขณะที่ทารุณกรรมเด็กแบบทั่วๆไปมักพบในเด็กอายุน้อยกว่า 4 ปี
คำจำกัดความ  คือการบาดเจ็บทางศีรษะที่อาจเกิดจากแรงกระแทก หรือการเขย่า หรืออาจเกิดจากทั้งสองแรงร่วมกัน ซึ่งรูปแบบที่เรารู้จักกันดีที่เรียกว่า “ Shaken baby syndrome ” อันเกิดจากแรงเขย่า ทำให้เกิด Diffuse unilateral หรือ Bilateral subdural hemorrhage , Diffuse multilayered retinal hemorrhage และ Diffuse brain injury โดยในระยะหลังได้มีการรวมภาวะบาดเจ็บทางศีรษะที่เกิดจาก Direct blow เข้าไปร่วมด้วย   อันเป็นที่เข้าใจกันว่า Shaken baby syndrome, Inflicted head injury  หรือ Inflicted neurotrauma สามารถใช้เรียกแทนกันได้
เด็กส่วนใหญ่พบว่า เคยถูกทารุณกรรมแล้วในอดีต และผู้กระทำผิดส่วนใหญ่เป็นเพศชาย ซึ่งมักเป็นบิดาของเด็กเอง  โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์ต่อการเกิด Inflicted head injury คือ
1.Perinatal illness เช่น อาจคลอดก่อนกำหนด หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานหลังคลอด
2.Family disruption and separation
3.เด็กร้องกวนตลอดเวลา พบว่าเป็นตัวกระตุ้นต่อการเกิด โดยเฉพาะ Colicky babies หรืออยู่กับผู้เลี้ยงที่มีความอดทนต่ำ
กลไกการเกิดการบาดเจ็บ
1.Direct injury เกิดจากองค์ประกอบของ แรงหมุน (Rotational forced) และแรงกระแทก (Impact forced) โดยจากการทดลองใน Model พบว่า การเกิดแรงหมุน ของศีรษะบนแกนหรือคอ(Angular deceleration) ทำให้ส่วนกะโหลกและdura เคลื่อนที่สวนทางกับ Intracranial content ผลคือเกิด Subdural hemorrhage และ Traumatic axonal injury ในขณะที่การบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุ มักจะเป็น Focal injury มากกว่า
2.Secondary hypoxic and ischemic brain injury  ซึ่งเกิดจาก Direct injury เอง หรืออาจเกิดจาก Central apnea ,อาการชักที่ยาวนานต่อเนื่อง หรือ การสำลักสิ่งแปลกปลอมเข้าปอด ก็ได้

ภาพที่ 3: ภาพแสดงการบาดเจ็บใน ผู้ป่วย Shaken Baby Syndrome 

ชนิดของการบาดเจ็บ

1.Retinal hemorrhage พบได้ 66-85% ของ inflicted head injury
2.Intracranial bleeding
2.1 Subdural hemorrhage (SDH) มักพบว่า มีมากกว่าหนึ่งตำแหน่ง ,Mixed density และอาจพบ Chronic subdural hemorrhage ร่วมด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิด Interhemispheric SDH (มักเป็นด้าน posterior) ค่อนข้างเป็นตัวบ่งถึง Inflicted head injury
ส่วนในกลุ่มที่เกิดจากอุบัติเหตุ มักไม่ค่อยพบ SDH หรือถ้าพบก็มักมีขนาดเล็ก และอยู่ในด้านที่ถูกกระแทก และสัมพันธ์กับกลไกการเกิดอุบัติเหตุที่รุนแรงมาก
2.2 Epidural hemorrhage (EDH) อาจเกิดจาก เด็กตกลงมาหัวกระแทกพื้น แต่พบว่า สัมพันธ์กับ abuse น้อยกว่า SDH
2.3 Subarachnoid hemorrhage (SAH) มักพบร่วมกับ SDH
Parenchymal injury ซึ่งขึ้นอยู่กับกลไก และความรุนแรง ของการเกิดการบาดเจ็บ โดยถ้าพบว่า มี lesion ชนิด subacute หรือ chronic (infarction , atrophy , encephalomalacia  with ventriculomegaly) มักอยู่ในกลุ่ม abuse มากกว่าชนิด acute parenchymal injury
2.4 Skull fracture กลุ่มนี้มักสัมพันธ์กับการเกิดอุบัติเหตุมากกว่า และมักเป็น linear fracture บริเวณ parietal bone รอยแยกมักห่างมากกว่า 2 มิลลิเมตร สิ่งที่พึงระลึกในผู้ป่วย abuse คือ ประวัติของการบาดเจ็บ ไม่สัมพันธ์กับลักษณะบาดแผลและรอยแตก
2.5 Skeletal fracture  20-50% ของ inflicted head injury มีการบาดเจ็บนอกศีรษะ ซึ่งรูปแบบของการบาดเจ็บ มักได้แก่ Metaphyseal avulsion lesions ของ long bone,Rib fracture, Acromion fracture หรือการหักแบบ Spiral fracture

การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

อาการที่ผู้ดูแลเด็กมักพามาโรงพยาบาล ได้แก่ ชัก ,หายใจลำบาก ,หยุดหายใจหรือ ซึม ซึ่งผู้ตรวจจำเป็นจะต้องซักประวัติแยกโรคอื่นๆ เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือด ก่อน ซึ่งหากพบว่า มีประเด็นต้องสงสัยการทารุณกรรม จึงควรจะทำการสืบค้น และลงบันทึกไว้อย่างละเอียด
การตรวจร่างกาย มักมีอาการทางระบบประสาทไม่แน่นอน บางราย vital signs ไม่ stable บางรายสับสน หรืออาเจียน  ถ้าตรวจในระยะเริ่มต้นของการเจ็บป่วย อาจพบ Neurological deficit ได้  และส่วนใหญ่พบว่ามีการตรวจร่างกายระบบอื่นปกติ (35-40%)
สิ่งที่ควรตรวจ และมักพบว่าผิดปกติคือ การมองหา retinal hemorrhage เพราะพบได้บ่อยใน Inflicted head injury

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

CBC with platelet , Coagulogram เพื่อแยกภาวะ bleeding disorder อื่นๆ
CSF profile เพื่อ แยกภาวะ Infection  ซึ่งถ้าพบ xanthochromia หรือ RBC บ่งถึงว่า น่าจะมีการบาดเจ็บทางสมอง
Biomarker brain injury เช่น neuron-specific enolase , S100B และ  myelin basic protein อาจนำมาใช้ในการคัดกรองในผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บทางสมองในกลุ่มที่อาการไม่ชัดเจนได้
Electrolyte , LFT , UA เพื่อดูความผิดปกติ ของระบบอื่น

การตรวจทางรังสีวิทยา

1.CT brain (unenhanced computed tomography) with brain and bone window เพื่อประเมินเบื้องต้น และบอกชนิดของการบาดเจ็บ
2.MRI brain (noncontrast magnetic resonance imaging) มีข้อดีกว่า CT ตรงที่ บอกรูปแบบการ extend และระยะเวลา ของรอยโรคได้  นอกจากนี้ยังสามารถบอกรอยโรคขนาดเล็กได้   ส่วน DWI (diffusion wedge image), ADC (apparent diffusion coefficient mapping) สามารถบอกการเกิด hypoxic ischemic injuryในช่วงacuteได้
แม้ว่า MRI จะบอก รายละเอียดได้มากกว่า CT ก็ตาม  แต่การส่งผู้ป่วยไปทำ MRI ยุ่งยากและใช้เวลานานกว่าเวลาทำ CT ด้วยเหตุนี้ จึงมักส่งทำหลังจากเกิดการบาดเจ็บไปแล้ว 2-3 วัน
3.Skeletal evaluation เด็กที่สงสัยการทารุณกรรม ควรได้รับการ skeletal survey ทุกราย
4.Ophthalmologic examination ควรปรึกษาจักษุแพทย์ เพื่อวินิจฉัยภาวะ Retinal hemorrhage หรือการบาดเจ็บชนิดอื่นทางตา

การวินิจฉัยแยกโรค

1.Accidental injury
2.Birth trauma
3.Apparent life threatening event
4.Bleeding disorder
5.โรคอื่น ๆ เช่น Glutaric aciduria type1

การรักษา

รักษา Medical condition เป็นอันดับแรก โดยทั่วไปแล้วควรต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาต่อเนื่องในโรงพยาบาล
ประเมินภาวะการทารุณกรรมเด็ก หากอยู่ในข่ายต้องสงสัย
ดำเนินการคุ้มครองสวัสดิภาพเด็ก ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546 หมวดที่ 4 มาตรา 41 ว่าด้วย   
“ ผู้ใดพบเห็นหรือประสบพฤติการณ์ที่น่าเชื่อว่ามีการกระทำทารุณกรรมต่อเด็ก ให้รีบแจ้งหรือรายงานต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ พนักงานฝ่ายปกครองหรือตำรวจ หรือผู้มีหน้าที่คุ้มครองเด็กตามมาตรา 24 (ปลัดกระทรวง ,ผู้ว่าราชการจังหวัด ,นายอำเภอ ,ปลัดอำเภอ หรือผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น)  
และการแจ้งหรือรายงานตามมาตรานี้ เมื่อได้กระทำโดยสุจริตย่อมได้รับความคุ้มครองและไม่ต้องรับผิดทั้งทางแพ่ง ทางอาญาหรือทางปกครอง”
ปรึกษาสหสาขาวิชา เพื่อเข้าร่วมในการรักษาและหาแนวทางแก้ไข อาทิ
กุมารแพทย์ ,จักษุแพทย์ ,ศัลยกรรมระบบประสาท, พยาบาล, ตำรวจ, สังคมสงเคราะห์ (มูลนิธิเด็ก, ศูนย์พิทักษ์สิทธิเด็ก ฯลฯ)

เอกสารอ้างอิง

1.Faris A. Bandak. Shaken baby syndrome: A biomechanics analysis of injury mechanisms. Forensic Science International 2005;151:71–79.
2.Judith E. Tintinalli;Gabor D.Kelen and J.Stephan Stapczynski .  Emergency Medicine: a comprehensive study guide  .  6th ed . Mcgraw-Hill : Mcgraw-Hill Companies 2004:1847-1854
3.Cindy Christian and V Jordan Greenbaum . Epidimiology , mechanism, and type of inflicted head injury in infants and children . Official reprint from UpToDate (version 16.2) . Retreived October 25, 2008.Available from: URL:http://www.uptodate.com  
4.Erin E Endom . Physical abuse in children: Diagnostic evaluation and management . Official reprint from UpToDate (version 16.2) . Retreived October 25, 2008.Available from: URL:http://www.uptodate.com
5.Clindy Chistian and Erin E Endom . (2008). Evaluation and Diagnosis of inflicted head injury in infant and children . Official reprint from UpToDate (version 16.2) . Retreived October 25, 2008.Available from: URL:http ://www.uptodate.com
6.ทีมศูนย์กู้ชีพนเรนทร ราชวิถี . (2008) . Child abuse: ตามให้ทัน คนทำเด็ก  , สืบค้นเมื่อ 10 พฤศจิกายน  2551. Available from:URL:http://www.narenthorn.or.th/node/95  
7.พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546. (ตุลาคม, 2546). เล่ม 120 ตอนที่ 95 ก , สืบค้นเมื่อ 12 พฤศจิกายน 2551. Available from: URL:http://www.ffc.or.th/deficient_form/children2546.pdf   
8.เสาวนีย์ ชัยศุภรัศมีกุล . “เด็กที่ถูกทารุณกรรมทางกายและเด็กที่ถูกทารุณกรรมทางเพศ : การศึกษาย้อนหลัง 7 ปี”. สาขากุมารเวชศาสตร์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กระทรวงสาธารณสุข  2548